Ортопедия

Современные металлокерамические реставрации

Edward A. McLaren

  1684

Металлокерамические конструкции на протяжении 40 лет активно используются стоматологами, оставаясь самым популярным типом непрямых реставраций. Керамика остается материалом выбора для эстетического облицовывания зубов (виниры), метала или высокопрочных колпачков на титановый абатмент. Керамика доказала свою высокую биосовместимость, что отражается в здоровой ответной реакции тканей маргинального пародонта. Как правило, с помощью традиционных металлокерамических коронок достигается адекватный эстетический результат. Исключение составляет работа по-настоящему одаренных керамистов, которые создают эстетические реставрации высокого качества. Посредственный эстетический результат может возникнуть по причине образующихся темных опаковых оксидов металлов, которые являются продуктами реакции неблагородных металлов с тканями маргинальной десны. Темный оксид может создать затемнение прилегающих к металлу мягких тканей из-за отсутствия светопропускания, а также может способствовать коррозии и диффузии ионов в окружающие мягкие ткани, создавая т.н. «татуаж». Так же, до сих пор остается неразрешенной проблема, заключающаяся во влиянии абразивности обычной полевошпатной керамики на эмаль зубов-антагонистов.

Последние достижения в материаловедении способствовали разработке новых сплавов с высоким содержанием золота, более эстетичных, чем обычные литьевые металлы. Одновременно произошло развитие нового поколения керамики, которая обладала улучшенными физическими свойствами и меньшей потенциальной абразивной способностью в сравнении с традиционной полевошпатной керамикой. В данной статье рассматриваются различия и преимущества этого класса материалов по сравнению с традиционными металлокерамическими сплавами и керамическими массами. Новые керамические материалы в комбинации с металлом, корректным и грамотным препарированием, конструкцией металлического каркаса, делают возможным соперничество с цельнокерамическими реставрациями в эстетической зоне. Также, данная статья делает обзор клинических и лабораторных этапов использования данных современных материалов.

Новое поколение металлокерамических фарфоров

Исследования и разработки способствовали эволюции металлокерамических материалов, что дало возможность оптимизировать кристаллическую фазу лейцита. В отличие от традиционных МК фарфоров, где мультиразмерные кристаллы лейцита, обладая большими габаритами, нерегулярно распределяются в структуре материала (Рис. 1), керамика нового поколения содержит в себе лейцитные кристаллы значительно меньшего размера, равномерно распределяющиеся по всей её структуре, делая её гомогенной. Это повышает коэффициент термического расширения материала, что делает керамику более совместимой по своим физическим свойствам с металлом, который используется для изготовления металлических колпачков. Напряжение при растяжении между стеклофазой и кристаллами настолько незначительное, что сводит к минимуму вероятность образования трещин (Рис. 2). Так же, имеются сведения, что такая гомогенная структура кристаллической фазы улучшает физические свойства этого класса керамики, увеличивая прочность на изгиб в два раза, по сравнению обычным МК фарфором. Уже давно вызывает беспокойство тот факт, что традиционная керамика обладает высокой потенциальной абразивностью, которая, скорее всего, связана с большим средним размером (30 мкм) частиц кристаллов лейцита. Поэтому, одним из преимуществ мелкозернистой керамики, является уменьшение её потенциальной абразивности (размер частиц около 1 мкм до 2 мкм). Таким образом, можно сделать вывод о том, что критическим фактором абразии зубов-антагонистов является не твердость материала, а размер частиц в его структуре.

Безымянный.jpgРис.1 Микрофотография обычного фарфора, демонстрирующая большие и неравномерно распределенные  кристаллы  лейцита с трещинами при напряжении и растяжении, видимые в стеклофазе. Примечание:  это изображение 10 мкм шкалы, одна пятая  увеличения Рис.2
Безымянный.jpgРис. 2 Микрофотография VM13.  Средний размер кристаллов лейцита 3мкм с более гомогенным распределением. Нет трещин при напряжении и растяжении.  Примечание:  это 2мкм шкала,  пятикратное увеличение Рис.1

Одновременно с совершенствованием оптимизированной кристаллической фазы, происходило развитие низкотемпературных материалов. Это позволило проводить спекание на сплавах, которые помогают сохранить теплый золотой оттенок. Сплавы с высоким содержанием золота имеют дополнительное преимущество в виде пониженного содержания неблагородных металлов, которые легко окисляются, повышая вероятность коррозии. Продукты коррозии могут диффундировать в окружающие ткани, вызывая токсическую реакцию и неприглядное изменение цвета (дисколорит).

Альтернативные сплавы для металлокерамических реставраций

Из-за высоких требований к эстетике, желательно применять металлические сплавы с высоким содержанием золота для МК реставраций, так как золото придает более теплый оттенок. Недавно на рынке была представлена система Captek™ (Precious Chemicals Company, Altamonte Springs, FL), металлический сплав которой не содержит в своем составе неблагородных металлов. Это предотвращает его токсическое влияние на организм, за счет исключения возможности образования побочных продуктов окисления. Captek — это технология, которая использует передовые металлургические принципы капиллярного литья для создания металлических каркасов с высоким содержанием золота и последующим облицовыванием керамикой. Этот сплав уникален для стоматологии, так как состоит из двух отдельных фаз, так как традиционные сплавы, использующиеся в стоматологии — однофазны. Комбинированные (многофазные) сплавы имеют лучшие физические свойства по сравнению с однофазными.

Клиническое применение

Клиническое применение такой комбинации металла и керамики то же, что и для традиционных МК реставраций, что является преимуществом над многими цельнокерамическим системами на рынке. Препарирование зуба может осуществляться с созданием традиционного уступа, но для достижения действительно эстетичного результата, ширина уступа должна позволить зубному технику нанести керамическую массу на толщину около 1 мм, что будет предпочтительным. В идеале, для создания оптимальной эстетики, минимальный угол уступа на вестибулярной стороне передних зубов должен составлять 270°или 360 ° (Рис. 3), а глубина вестибулярного препарирования может быть уменьшена (по сравнению с препарированием под традиционную МК коронку) за счет наличия эффекта рассеивания света, который дает гранулированная структура системы Captek. Это улучшает восприятие глубины реставрации. Как правило, толщина коронки с вестибулярной стороны от 1.2 до 1.3 мм дает высокий эстетический результат. В последующем проводятся процедуры адаптации тканей краевого пародонта и снятия оттиска. Автор статьи предпочитает использовть в своей практике полиэфирный оттискный материал
(Impregum™, 3M™ ESPE™,Minneapolis, MN).

Безымянный.jpgРис. 3 Схема идеального препарирования для максимально эстетичных металлокерамических реставраций.

Лабораторная техника

Дизайн металлического каркаса должен обеспечивать максимальную толщину керамики, и в то же время минимизировать возможность её скола. Толщину каркаса в эстетической зоне можно уменьшить на 0,15 мм уже после литья, при условии, что это одиночная коронка. В данном случае увеличения вероятности скола керамики не будет. Край каркаса может быть обычным (воротник), или не доходить до уступа для создания керамического плеча. Металлокерамические реставрации могут соперничать с цельнокерамическими при использовании вертикального срезания металла каркаса, разработанного Willi Geller. Каркас обрезают минимум на 2 мм (Рис. 4); это позволяет использовать более полупрозрачную керамику в области карая коронки, улучшая оптические свойства в этой области. Если краевой уступ выполнен в виде 900 плеча, размер обрезки не влияет на силу цементировки. После восстановления края коронки опаковой флуоресцентной керамикой (VM 13 EffectLiner 2 shade for brighter shades, Vident™, Brea, CA) а также покрытие тонким слоем всего каркаса Captek, происходит обжиг (Рис. 5 — Рис. 7). Затем авторы используют дентинные и опаловые транслюценты, называемые Effect Opals, вместе с VM13 используют скелетированную build-up технику для завершения реставрации (Рис. 8 и Рис. 9). Контурирование, подкрашивание и глазуровка выполняется как обычно.

Безымянный.jpgРис. 4 Каркас Captek  демонстрирует идеально обрезанный контур (2 мм) для эстетичного дизайна каркаса, чтобы соперничать с цельнокерамическими реставрациями.
Безымянный.jpgРис. 5  Captek с VM13 эффект лайнер применяемый на краях и тонким слоем  поверх сердцевины.
Безымянный.jpgРис. 6 Флуоресцентные плечевые массы сфотографировали в отраженном свете.
Безымянный.jpgРис. 7 Флуоресцентные плечевые массы сфотографировали в проходящем свете.
Безымянный.jpgРис. 8 Нанесение керамик согласно скелетированной build-up технике.
Безымянный.jpgРис. 9 После обжига транслюцентные массы готовы к окончательно коррекции и глазурированию.

Примерка и цементировка

Для проверки качества припасовки, коронки и/или несъемные мостовидные протезы примеряют на культи зубов. Для обнаружения зон, мешающих полной посадке реставраций, может быть использован поливинилсилоксановый силиконовый материал Фит Чекер II (медиум) (GC, Chicago, IL). После того как стоматолог убедился в точности посадки конструкции, культи тщательно очищают суспензией пемзы или с помощью воздушно-абразивного наконечника. Для улучшения адгезии и создания микромеханической ретенции, керамический край реставраций рекомендуется протравливать плавиковой кислотой. В зависимости от клинических требований, могут использоваться композитные цементы обычного или химического отверждения. Опыт показал, что цементы, имеющие опаковые оттенки (например, цинк-фосфатные), могут ухудшить эстетический результат реставрационного лечения коронками с керамическим плечом. Во фронтальном отделе, где эстетика имеет первостепенное значение, предпочтительно использовать полупрозрачные цементы. Rely X™ (3M/ESPE) — это самопротравливающий и самоадгезивный композитный цемент двойного отверждения, предназначенный для фиксации ортопедических реставраций в условиях повышенных эстетических требований. Благодаря простоте в использовании, цемент хорошо проявляет свои качества при фиксации коронок на жевательные зубы. Для обеспечения максимальной прозрачности автор предпочитает Panavia 21 TC (Kuraray America, Inc, New York, NY) или RelyX™ Unicem (3M/ESPE). Panavia 21 TC как и все композитные цементы значительно более чувствительный к технике использования и нуждается в бондинге дентина. Случай на Рис. 10–12 показывает, что даже при реставрации центрального зуба одиночной металлокерамической коронкой можно добиться высокоэстетичного результата.

Безымянный.jpgРис. 10 Вид пациента, нуждающегося в новой реставрации зуба 2.1 и эстетической модификации десны.
Безымянный.jpgРис. 11 Окончательное препарирование после заживления десны.
Безымянный.jpgРис. 12 Captek и  VM13 при восстановлении одиночной коронкой демонстрируют отличную эстетику.

Резюме

Из-за короткой клинической истории и технических сложностей цельнокерамических реставраций, традиционные конструкции из МК должны рассматриваться как метод выбора при полном эстетическом восстановлении жевательных зубов (Рис. 13), особенно если планируется изготовление мостовидного протеза или реставрация будет находиться в зоне повышенного стресса (жевательной нагрузки). В конечном итоге, концепция эстетической стоматологии принимает во внимание биологические и долгосрочные функциональные аспекты. Материалы и техники, которые решают эти неразрывные задачи, необходимы для истинного совершенства. Новая металлокерамика с улучшенными оптическими и физическими свойствами, в сочетании с эстетическим дизайном металлического каркаса, может соперничать с цельнокерамическими реставрациями при достижении эстетического результата. Уменьшенная потенциальная абразивность и возможность использования устоявшихся клинических и лабораторных техник, делают эти материалы идеальным выбором для эстетичной металлокерамики. Один такой материал был представлен при эстетическом восстановлении зуба.

Безымянный.jpgРис. 13 Металлокерамические коронки, изготовленные из Captek и  VM13, на 37, 36 и 35 зубах.

Игорь Лукиных

Комментарии