Ортопедия

Современный подход в препарировании под керамические конструкции, с помощью диагностического мокапа

PASCAL MAGNE, С. BELSER

  9140
Аннотация

Одним из важных этапов в технике изготовления керамических конструкций, является достижение достаточной толщины керамики. По крайней мере, в литературе можно найти две различные стратегии для препарирования зубов:

1) ранние упрощенные методы, включающие использование маркировочных боров-глубиномеров, ориентирующиеся на существующую поверхность зуба, однако, такой подход не учитывает изменений зуба вследствие старения, износа или утраты эмали и, таким образом, приводит к большому риску воздействия на дентин;
2) более поздние и сложные методы, включающие дополнительные диагностические процедуры (т. е., воксап или мокап), которые учитывают старение зуба или потерю зубной ткани большого объема. Такой подход позволяет сохранить больший объем эмали и, как следствие, создать более контролируемую биомеханику, адгезию и эстетику. В данной статье подробно иллюстрируется последние разработки в рамках препарирования зубов для изготовления керамических виниров. Эта техника сочетает в себе эффективность по времени ранних методов с рациональностью и диагностическими основами более поздних методов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Используя этот новый подход препарирования под керамические виниры, клиницисты должны быть в состоянии производить не только более точное препарирование, но также более высококачественное препарирование во временном промежутке.

Основной дизайн препарирования для керамических виниров, также называемых как адгезивные керамические реставраций (АКР), должны одновременно обеспечить идеальное краевое прилегание окончательной реставрации и отражать оптимальную адаптацию морфологии твердых тканей. В отличие от традиционного цементирования, адгезионные свойства и физико-химические свойства смол на основе композитных цементов подвергают поверхность зуб-реставрация значительным напряжениям. АКР следует отличать от традиционного покрытия коронкой, особенно в отношении удержания и формы резистентности. Для облегчения введения и позиционирования керамической реставрации во время окончательной процедуры фиксации, необходимо чтобы культя имела минимальные подходящие геометрические параметры.е

Геометрические и механические параметры препарирования зуба, тем не менее, имеют лишь второстепенное значение. Они обеспечивают максимальное сохранение остаточного объема минерализованной ткани во время процедуры препарирования зуба и, следовательно, бережного подхода (т. е. примерно на 75% объема зубной ткани удаляется меньше в сравнении с убылью зубной ткани при протезировании обычными полными коронками; (рисунок 1)

Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
 
Рис. 1. Завершенное препарирование зубов и финальные керамические виниры. A. Фронтальный вид с ретракционными нитями до снятия финального слепка. B. Окклюзионный вид с силиконовым ключом показывает равномерный вестибулярный зазор для керамики. C. Окончательный вид шести зафиксированных виниров.

Один из важнейших пунктов долгосрочного сохранения комплекса зуб-реставрация — это наличие достаточной толщины керамики, чтобы реставрация обладала прочностью. Рекомендуемая толщина примерно <0,3 до 0,5 мм в области шейки зуба, 0,7 мм в средней и резцовой трети, и как минимум 1,5 мм для режущего края. Эти значения совместимы со средними значениями толщины эмали. Точное достижение таких размеров является наиболее сложным аспектом препарирования ткани, потому что эти предельные значения толщины тесно связаны с конечным объемом и формой восстановления.

Различные методы подготовки зуба для АКР были описаны в литературе. Используя соответствующие преимущества существующих методов, новая техника препарирования зуба, проиллюстрированная и подробно описанная в клиническом случае, в итоге приводит к более бережной и эффективной по времени процедуре препарирования.

СТРАТЕГИИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ

Методы препарирования зубов можно разделить на две группы в соответствии с их основополагающими принципами (рисунок 2): метод, ориентируемый на существующую поверхность зуба, и метод ориентирующийся на окончательный объемом препарирования.

Рис 4 Рис. 2. Две стратегии препарирования зуба, проиллюстрированные на горизонтально разделенных резцах. Левая: использование существующей поверхности зуба в качестве ориентира; в случае тонкой эмали, такой подход приводит к значительному воздействию на дентин. Правая: использование конечного объема добавленной реставрации в качестве ориентира; тонкая существующая эмаль может быть сохранена с этой техникой.

Препарирование, ориентируемое на существующую поверхность зуба

В технике, определяемой существующей поверхности зуба, конечная цель состоит в том, чтобы удалить одинаковый по толщине слой зубных тканей. Данная цель достигается путем ручного препарирования с использованием традиционных алмазные боров (круглых и слегка конических) и силиконовых ключей существующего зуба. Та же цель может быть достигнута путем использования боров глубиномеров (например, боры с калибровочными алмазными кольцами), что является более точной и эффективной по времени стратегией. В отличие от второго способа, описанного ниже, при таком подходе снижается количество диагностических шагов и необходимо минимальное воздействие со стороны зуботехнической лабораториеи (керамиста), поскольку принципом является воспроизведение исходной ситуации (с точки зрения формы и функции). Тем не менее, когда исходная эмаль уже тонкая, сокращение на существующей поверхности зуба может привести к значительному воздействию на дентин (см рисунок 2), которое можно рассматривать как возможную причину долгосрочных неудач АКР.

Такой подход может быть рекомендован только после тщательной предварительной оценки клинического случая, подтверждающей целостность первоначальной толщины эмали и уверенности в том, что конечная цель восстановления будет ограничена воспроизводством существующего объема зубной ткани, формы и функции. Такие случаи встречаются редко и обычно затрагивают пациентов с неповрежденными зубами с дисколоритами, которые не поддаются процедуре отбеливания зубов (т. е. АКР типа I, в соответствии с Magne и Belser).

Препарирование, с планированием окончательного объема реставрации.

Более современные подходы к препарированию зубов для АКР включают специфический диагностический подход и требует высокого уровня коммуникации с зуботехнической лабораторией. В этих случаях АКР стремится восстановить первоначальный (а не существующий) объем зубной ткани, особенно при наличии тонкой исходной эмали. Такие случаи, как правило, затрагивают пациентов с измененной формой зубов (т. е. у АКР типов II и III, в соответствии с Magne и Belser)

Диагностический воксап, который представляет собой первоначальный объем зуба, следует использовать в качестве эталона для препарирования зуба. Этот основной принцип сохраняет значительное количество твердых тканей, причем не только эмаль, но также и важнейшее дентино-эмалевое соединение. Самый простой и важнейший инструмент для удаления эмали в этой технике представлен грамотно горизонтально адаптированным секционным силиконовым ключом на воксаппе. Этот метод, однако, может быть трудоемким, но он вдохновляет исследователей к разработке усовершенствованной техники.

Новая упрощенная техника

Как и в случае для всех видов препарирования на основе окончательного объема реставрации, диагностический подход является частью новейшей упрощенной методики, которая является модификацией оригинального метода опубликованного Gurel. Этот новый метод позволяет избежать недостатков существующих методов, одновременно сочетая связанные с ними преимущества (смотри рисунок 3, метод 4): эффективность использования во времени, сохранение эмали, последующего улучшения адгезии и механики, и так же бережное отношение к пульпе. Практически нет недостатков, связанных с этой новой техникой. Он основан на внутриротовом изготовления и склеивании композитного шаблона, воспроизводящего диагностический воксап. Перестроенный сегмент зуба затем препарируют с использованием круглых алмазных калибровочных боров руководствуясь самим композитным шаблоном (как описано ниже; рисунок с 4 по 7)

Прежде чем приступить к препарированию зуба, адгезивно фиксированная пластмассовая экспериментальная модель используется пациентом в течение нескольких дней или недель чтобы гарантировать, что конечный результат смоделированный на воксаппе подходит для пациента, его лица, улыбки, функции зубов и субъективными ожиданиям пациента. В некоторых конкретных обстоятельствах, направленных на удаление или изменение первоначальной формы зуба (например, при коррекции положения зуба), новый упрощенный подход требует предварительных коррекции формы зуба, чтобы обеспечить полную посадку силиконового ключа и последующей реализации мокапа. Только после согласия пациента или объективно обоснования модификации конфигурации мокапа препарирование зуба может быть начато.

Детализация процедуры.

Первый этап диагностического подхода состоит в определении цели предварительного восстановления, которая в основном заключается в добавлении воска на предварительную модель (рис 4А и В). Эта процедура требует не только точного знания элементов анатомии зуба, но также и интуиции, чуткости и хорошего восприятия индивидуальной личности пациента. Это часто требует прямой связи между пациентом и зубным техником.

Второй этап заключается в изготовлении акрилового шаблона непосредственно в полости рта пациента с использованием самотвердеющей пластмассы непосредственно на существующей поверхности зубов с помощью силиконового ключа с воксапа (см рисунки 4 и 5). Пациент может легко оценить эту съемную «маску». Настоятельно рекомендуется, чтобы наиболее аккуратно силиконовый ключ был изготовлен дооперационно с помощью плотного нанесения материала на модель, а затем, сразу же нужно подвергнуть силиконовый ключ давлению примерно в 4 атм. во время полимеризации. Таким образом, силиконовый ключ получается повышенной жесткости и это облегчает обработку и репозиционирование.

Рис 5 Рис. 3. Различные методы препарирования зубов: (1) обусловленный силиконовым ключом существующего объема зубных тканей, (2) обусловленныйглубиной борозд (от алмазных боров), (3) обусловленный силиконовым ключем, изготовленный через воксап, ( 4) обусловленныймокапом (полученной с помощью воска) и глубину борозд (от алмазных боров).
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg  
Рис. 4. А, предварительный слепок верхних передних зубов, показывает сильные эрозии (BPR тип IIIB), нарушения и износ эмали. B, Воксап получен с небольшим добавлением воска, для того чтобы восстановить первоначальные объемы эмали на зубах №. с 6 до 11. Эти формы зубов должны быть оценены в ротовой полости до начала препарирования зубов. C, силиконовый ключ с воксапа, который будет использоваться для изготовления мокапа; силикон должен располагаться на зубах №. 4 и 5, и 12 и 13 для улучшенной внутриротовой стабильности. Небный зазор облегчает непродуманное удаление избыточной пластмассы. D. Вестибулярную сторону силиконового ключа сначала разрезали горизонтально на 1 мм выше десневой бороздки. E, Скальпель в используется для удаления силиконового материала из межзубных сосочков между зубами №. 6 до 11. F, Большой алмазный бор используется при низкой скорости для тонкого удаления силикона, покрывающего десну G, Завершенный силиконовый ключ повторяет вестибулярный десневой контур, не раскрывая контур зубов; это облегчает преждевременное удаление избыточной пластмассы.
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Рис. 5. A, Предварительный внутриротовой вид. B, небная поверхность зубов и вестибулярная десна были изолированы с вазелином; вестибулярная эмаль точечно протравливают с H3PO4 в течение нескольких секунд (затем ее промывают и сушат), чтобы обеспечить удержание будущего мокапа. C, В силиконовый ключ залита дентиноподобная пластмассаA1. D, Силиконовый ключ расположенный в ротовой полости с осевым давлением на уровне премоляров; из-за формы силикона, вестибулярный (и небной) избыток пластмассы может быть немедленно удалены. Силикон охлаждается водой и удерживается до полного отверждения пластмассы.Е, Клинический внешний вид сразу после удаления силиконового ключа. F, Коричневая светоотверждаемая краска смешивается с глазурью и вносится скальпелем на уровне шейных амбразур для оптического усиления межзубного контакта. G, Мокапглазурирован с помощью светоотверждаемой жидкости очень низкой вязкостью (SkinGlaze). H, Общий вид мокапа после дополнительного светоотверждения через глицериновое желе (воздушный блок). (Оценка через 2 недели показывает гармонию между позицией режущего края и нижней губой.)

Для обеспечения оптимальной стабильности силикон должен перекрывать два зуба с каждой стороны модифицированного сегмента. Небные поверхности должны оставаться доступными, чтобы обеспечить раннее удаление небного избытка пластмассы (см. рисунок 4 °C). По той же причине, фронтальная сторона силиконового ключа затем разрезается и измельчается, чтобы следовать контуру десневой борозды (рис 4D к G). Небные поверхности зубов и вестибулярная десна затем надлежащим образом изолируются вазелином.

Существующую эмаль протравливают частично в течение от 5 до 10 секунд (см. рисунок 5А и В), предварительно промывают, и сушат, чтобы обеспечить удержание пластмассы. Силиконовый ключ затем заполняется частично быстротвердеющей пластмассой. Нужно подождать, пока поверхность пластмассы не потускнеет (см рисунок 5 °C). Силиконовый ключ затем наносят на зубы и удерживают в таком положении, в то время как все доступные области очищаются от избыточной пластмассы (см 5С). Давление на силикон необходимо прилагать на окклюзионные поверхности невосстановленных зубов (в данном случае, на премоляры). Обильное промывание рекомендуется для охлаждения оперативного поля в то время как пластмасса полимеризуется.

Реставрация из быстротвердеющей пластмассы однородна по цвету, но дает хорошее представление о возможных эстетических и функциональных результатах восстановления (см Рисунок 5E). Рекомендуется увеличить насыщенность цвета межзубных пространств с помощью светоотверждаемых красок (рис 5 °F)., чтобы визуально «разграничить» адгезивную связь между зубами. Окончательного блеска можно достигнуть путем глазурирования с пластмассой очень низкой вязкостьи (Рисунок5G), предварительной фотополимеризации (с целью зафиксировать глазурь), и дополнительного отверждения через слой глицерина (чтобы избежать ингибированного слоя).

Мокап не должен быть изменен до завершения оценки от 1 до 2 недель, это время обычно является необходимым для «депрограммирования» пациента из предыдущей ситуации. Согласованность с нижним контуром губы имеет первостепенное значение в эстетической оценке (см рисунок 5Н). Тем не менее, окклюзионный комфорт также рассматривается в ходе этого этапа тестирования. Предостережение: неточная репозиция силиконового ключа на модели с мокапом, а также увеличение толщины глазури (или использование вязкой жидкости глазури) может привести к слишком толстой диагностической реставрации. Это негативно повлияет на последующее препарирование зуба.

Процедуру препарирования зубов можно начинать после согласования с пациентом конечного результата, который может быть легко оценен с помощью мокапа. Самом важный этап — вестибулярное препарирование круглыми алмазными борами (см рисунок 6). При правильном использовании, круглые боры могут быть чрезвычайно точными глубиномерами.

Рис 21 Рис. 6. Простые круглые алмазные боры представляют собой идеальные фрезы глубиномеры. Глубина разреза (DC) легко вычисляется по формуле, показанной путем измерения диаметра фрезы (d1), а диаметр стержня бора(d2). DC в 0,5 мм рекомендуется для пришеечного препарирования и 0,7 мм для препарирования в верхних двух третях.Препарирование зуба с тонкой исходной эмалью. Слева, пропуск добавочных диагностических процедур и использования одного бора глубиномера может привести к полной потере эмали (красная пунктирная линия). Справа, использование дифференциальных боров глубиномеров в сочетании с добавочным мокапом (красная добавочная линия) должна сохранить большую часть эмали (красная пунктирная линия)

В первом боре разница между диаметром бора (d2) и диаметром стержня (d2) составляет примерно 1,4 мм, в конечном счете такой размер бора приводит глубине борозды в 0,7 мм, когда стержень прикладывается к резцовой трети фронтальной поверхности (см рис. 7А и В). Образуется одна горизонтальная борозда и она помечается карандашом (рис 7С). В случае второго бора разница между d1 и d2 составляет примерно 1,0 мм, в конечном счете приводит к глубине борозды в 0,5 мм, когда стержень прикладывается к средней трети фронтальной поверхности зуба(см. рисунок 7D).

Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Безымянный.jpg Безымянный.jpg
Рис. 7. Пошаговое препарирование зубов, ориентирующееся на 2-недельный старыймокап. А, Глубина канавки в 0,7 мм, изготовлена бором, чтобы создать горизонтальный борозду на стыке между средней и резцовой третью фронтальной поверхности. B, Стержень бора глубиномера должен всегда оставаться в контакте с мокапом. С, Дно канавки помечается карандашом. D, A Глубина надреза 0,5 мм выполнен с бором, чтобы создать слегка фестончатая паз на стыке между средней и цервикальной третью фронтальных поверхностей. Затем канавка помечена карандашом. E, Остатки пластмассы от мокапа удаляются с помощью скейлера. F, Традиционные боры (шаровидный, слегка циллиндрический) используются для удаления оставшегося зубного вещества между канавками; достаточное пространство должно быть создано автоматически, когда карандашные пометки исчезают. G, Горизонтальный секционный силиконовый ключ с воксапа (с отмеченными окклюзионными стопперами на премолярах) используется для двойной проверки оклюзионного зазора. H, Препарирование режущего края контролируется с небным ключом, требуется большее препарирование (отмечено карандашом), чтобы достичь минимального резцового зазора в 1,5 мм. I, Последние этапы включают в себя небольшое проксимального разделение сверхтонкими алмазными дисками (VisionFlex) для улучшения четкости углов.J, Грубые гибкие диски используются, чтобы удалить все острые угловые линии перехода. (Завершенное препарирование показано на рисунке 1).

В первом боре разница между диаметром бора (d2) и диаметром стержня (d2) составляет примерно 1,4 мм, в конечном счете такой размер бора приводит глубине борозды в 0,7 мм, когда стержень прикладывается к резцовой трети фронтальной поверхности (см рис. 7А и В). Образуется одна горизонтальная борозда и она помечается карандашом (рис 7С). В случае второго бора разница между d1 и d2 составляет примерно 1,0 мм, в конечном счете приводит к глубине борозды в 0,5 мм, когда стержень прикладывается к средней трети фронтальной поверхности зуба(см. рисунок 7D).

Оставшаяся часть мокапа может быть удалена (см рис 7E). За этим следует использованием традиционных боров (см рисунок 7 °F) до тех пор, пока не будут полностью удалены отметки карандаша. Контроль начальной редукции зуба улучшается, так как бор стоит под прямым углом к начальным редукционным канавкам (рис 7 °F). Все остальные шаги являются традиционными.

Рекомендуется использовать горизонтально секционный силиконовый ключ для двойной проверки доступного пространства (см рисунок 7G) и небный силиконовый ключ для оценки резцового зазора в 1,5 мм (рис 7H). Там, где остаются отметки карандаша, ткани зуба должны быть сточены. В завершение первого этапа проводят небольшую проксимальную сепарацию(см рисунок 7i)для повышения точности определения проксимальных границ во время снятия оттиска и с целью облегчить последующее изготовление гипсовой модели во время зуботехнических работ. Все линии перехода углов затем, округляются гибкими дисками на низкой скорости (см Рисунок 7J). И последней, но необходимой процедурой до снятия оттиска является немедленная герметизация дентина, то есть выявление возможной области воздействий на дентин и последующее запечатывание из этих областей с помощью дентинного адгезива.

После окончательных оттисков, подготовленные поверхности зубов изолируются вазелином. Затем сразу же изготавливается временная реставрация в ротовой полости по тем же принципами (по тому же силиконовому ключу), которые использовались для мокапа. Временная фиксация не требуется, потому что происходит трение (смола усадки) и существующие проксимальные поднутрения (за счет ретракции десны) должны обеспечивать достаточную стабильность и блокировку предварительной реставрации.


 Илья Лепилин

Комментарии