Эстетическая стоматология

Виниры, изготовленные из композитного материала фабричным способом: исторические перспективы, показания и применение в клинической практике

Didier Dietschi, Alessandro Devigus

  498
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg

Аннотация

Применение виниров для изменения цвета и формы передних зубов является устоявшейся методикой, которая появилась еще в 1937 году благодаря доктору Pincus. С середины семидесятых годовXX века, благодаря появлению и разработке композитных материалов и адгезивных методик, возникли различные восстановительные концепции, включая технику прямой композитной реставрации, методику непрямой реставрации композитными винирами, изготовленными фабричным путем или индивидуализированными винирами, выполненными из фарфора в условиях зуботехнической лаборатории. Однако, из-за несовершенств технологического процесса того периода, пришлось отказаться от изготовления композитных виниров фабричным путём. Но, относительно недавно, создание новой шкалы оттенков цвета эмали зуба, возродило эту «старую идею», а в сочетании с процессом формирования виниров под высоким давлением и температурой, с последующим лазерным стеклованием (витрификацией) поверхности, была создана новейшая, усовершенствованная фабрично изготавливаемая система (Venear, Edelweiss-dentistry). В данной статье рассмотрены потенциальные показания и клинический протокол оригинальной техники реставрации с помощью виниров.

Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
Рис. 1 и 2: Винир Edelweiss, в разрезе (1) и вид поверхности (2) демонстируют неорганическую стеклованную поверхность реставрации, обеспечивающую оптимальный блеск поверхности.

Исторические аспекты развития

Несмотря на то, что изобретение виниров доктором Pincus произошло в 1937 году, сама методика реставрации передних зубов, где используются керамические виниры, приобрела большую популярность лишь в середине 70-х годов; на тот момент существовало три подхода к лечению: прямые композитные реставрации, непрямые реставрации фабрично изготовленными винирами или индивидуальными керамическими винирами, созданными в условиях зуботехнической лаборатории. Около 35 лет назад было проведено исследование готовых композитных виниров (Mastique, Caulk) с использованием метил-метакрилатных матриц и крупных стеклонаполнителей, подобно тем, которые используются в полимерных композитах. Но вследствие технологических ограничений и плохих качественных характеристик поверхности виниров, исследование оказалось не информативным. Прорыв в технологии реставрации с помощью фарфоровых виниров произошел после разработки процедур протравки керамики и истинной адгезивной фиксации, разработанной Rochette (1975), а затем улучшенными Calamia и Simonsen (1983). С тех пор, эта техника получила значительный успех и развитие в течение последующих лет и по сей день. Быстрая потеря блеска и разрушение поверхности готовых композитных виниров, связанное с поверхностными дефектами, привело к скорому отказу от системы, заменив композитные виниры на фарфоровые, которые помимо этого имели преимущество — индивидуальное изготовление.

В недавнем времени была разработана инновационная шкала оттенков, позволившая скомбинировать все оттенки дентина и эмали в рамках концепции «естественного послойного нанесения»;данная концепция основывается на технике пошагового нанесения двух слоев, имитирующих анатомию естественных зубов. Шкала оттенков с закрепленными на ней макетами типов эмали, в которые вставляются образцы дентина, позволяет врачу предвидеть результат, полученный путем комбинации любого выбранного эмалево-дентинного оттенка. Получение наилучшего сочетания между шкалой оттенков и контралатеральным или соседним зубом обеспечивает прогнозируемый эстетический результат и зрительную интеграцию реставрации.

Основанная на технологии, аналогичной той, что используется для производства макетов на шкале оттенков, концепция фабрично изготовленных композтных виниров была возрождена за счет использования новых технологий. Недавно, была запущена так называемая система Direct Venear (Edelweiss-dentistry, Hoerbranz, Austria), которая основывается на формировании виниров под высоким давлением или с помощью полимеризации при нагревании, с последующим лазерным стеклованием поверхности (Рис. 1 и 2).Это позволяет продемонстрировать твердость и глянцевую поверхность виниров, а также текстуру, соответствующую большинству зубных рядов. Система фактически направлена на то, чтобы облегчить процесс эстетической реставрации разрушенных или потемневших одного и нескольких передних зубов.

Показания

Вышеупомянутая система прямых композитных виниров не стремится планомерно заменить развитую технику реставрации керамическими винирами. а скорее, предлагает альтернативу методике прямой реставрации (или free hand), подразумевающей моделирование виниров из композита вручную, что само по себе является деликатным и трудоемким процессом (Рис. 3 — 5).

Фабрично изготовленные композитные виниры обладают очевидным потенциалом, согласно следующим показаниям:

Одиночные реставрации:
  • обширные реставрации/разрушения зубов с потерей первичной анатомии (формы)/цвета;
  • девитальные, потемневшие зубы;
  • травмированные, потемневшие зубы (не подвергавшиеся эндодонтическому лечению);
  • значительный /обширный перелом зуба;
  • обширная дисплазия или гипоплазия твердых тканей зуба. 

Безымянный.jpgРис. 3. Исходные снимки пациента с умеренной и тяжелой степенью стираемости передних зубов; несмотря на значительное разрушение тканей, для лечения был выбран микроинвазивный подход с использованием фабрично изготовленных композитных виниров.
Безымянный.jpgРис. 4.  Набор фабричных виниров из композитов, демонстрирующих яркий стеклянный блеск поверхности.
Безымянный.jpgРис. 5. Послеоперационный вид,  демонстрирующий хорошую эстетическую и функциональную интеграцию цементируемых реставраций. Полная эстетическая реабилитация/восстановление улыбки:
  • умеренное и сильное потемнение зубов (например: тетрациклиновые зубы и флюороз);
  • генерализованная гипоплазия/дисплазия эмали (т.е: несовершенный амелогенез ІІІА, …);
  • обширные серийные реставраций/разрушения зубов с потерей анатомической формы/цвета (на вестибулярной/щечной поверхности);
  • стираемость режущего края (после окклюзионной и функциональной коррекции);
  • ограниченные финансовые возможности;
  • молодые пациенты с несформировавшимся профилем десневого края

В действительности, упомянутые выше показания, распространяются и на область применения «классических» виниров, в то время как другие косметические показания вступают в противоречия с данной техникой. Весь спектр эстетических процедур включает четыре различных подхода к лечению, которые отражены в Таблице № 1.

Метод лечения Общепринятые процедуры
Неинвазивный Отбеливание, микроабразия, ортодонтия
Минимально инвазивный Прямые композитные реставрации, реконтурирование эмали
Микроинвазивный Виниры, вкладки по типу inlay и onlay
Макроинвазивный Коронки и мостовидные протезы

Неинвазивные или минимально инвазивные методики (отбеливание, прямой бондинг или ортодонтическое лечение) демонстрируют свой лучший потенциал в случаях, когда требуется повысить эстетичность натуральных зубов; в данном случае, применение виниров в качестве метода реставрации, считается не оптимальным, особенно при лечении молодых пациентов. Еще одним очевидным преимуществом применения фабричных композитных виниров, является относительная экономичность затрат, достигающаяся за счет того, что лечение проводится в одно посещение; однако все это не должно компрометировать методику реставрации с использование непрямых керамических виниров, беря во внимание лишь их незначительные «недостатки». По сути, данный альтернативный метод лечения полностью попадает под вышеупомянутую «биоэстетическую концепцию».

Комплексный клинический протокол и этапы реставрационного лечения

Препарирование под готовые композитные виниры не отличается от других функциональных и эстетических лечебных процедур. После окончания подготовительной терапии и соответствующих профилактических мер, выбор подхода к реставрационному лечению и его последовательность этапов будут развиваться в соответствии с тем, что отражено в следующей Таблице № 2:

Untitled Page.jpg

Таблица №2: Подходы к реставрационному лечению и последовательность этапов.

Предварительная оценка показателей предела усталости фабрично изготовленных композитных виниров

Была проведена оценка краевой и внутренней адаптации композитных виниров Edelweiss с помощью СЭМ с целью определить показатели предела устойчивости к механическим нагрузкам поверхности самих композитных реставраций и «склеиваемых» поверхностей, т. е. реставрации к композиту и композита к эмали/дентину. Для этого было выполнено минимально инвазивное препарирование (n = 5), что приблизительно соответствует средним размерам готовых виниров для центральных резцов верхней челюсти (Veneer Upper Size Medium); во время препарирования снималась половина толщины тканей эмали/дентина. После цементировки, за 24 часа до проведение стресс-теста, образцы поместили в физиологический раствор, после чего подверглись окклюзионной нагрузке в 1,000,000 циклов с силой 100 Н, которая приходилась на окклюзионную поверхность реставрации. Примененная аксиальная сила прилагалась с частотой в 1.5 Гц с изгибом в ½ синусоидальной кривой. Данные условия позволили сымитировать примерно 4 года клинического обслуживания реставрации.

В целом, в условиях смоделированной функциональной нагрузки реставрации продемонстрировали отличные эксплуатационные качества. Ни до, ни после применения нагрузки практически не наблюдалось никакого дефекта как на эмалевом, так ина дентинном крае. При оценке внутренней адаптации реставраций было получено наиболее важное доказательство удовлетворительного поведения тестируемых фабричных виниров. Фактически, не было выявлено никаких дефектов, как на границе с эмалью, так и между фиксирующим цементом и виниром, что подтверждает высокую прочность соединений композит-эмаль и композит-композит. На дентинном уровне, наблюдались небольшие дефекты, которые составили лишь незначительную часть от всего соединения композита с дентином.

Описание клинического случая

Молодая пациентка 1976 года рождения обратилась с жалобой по поводу потемнения двух передних зубов. Потемнение 11 и 21 зуба явилось результатом эндодонтического лечения после несчастного случая, который произошел несколько лет назад. После обсуждения возможных вариантов лечения с пациенткой, для данного случая было сочтено целесообразным лечение «по последнему слову техники» с применением внутреннего отбеливания потемневших зубов и последующей реставрацией керамическими винирами. С одной стороны, пациентка не могла рассматривать данный вариант из-за ограниченности в финансах, но с другой стороны хотела бы изменить цвет и форму резцов как можно скорее для запланированной ранее съемки. Тогда было принято решение закрыть темные ткани зубов и скорректировать их анатомическую форму при помощи фабрично изготовленных композитных виниров. Описанный выше клинический протокол был использован для восстановления этих двух резцов.Безымянный.jpgРис. 6 Вид переходной зоны от эмали к дентину. Также на снимке видно соединение композит-композит, оно демонстрирует стабильность и высокую резистентность к окклюзионной нагрузке.
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
Рис. 7 и 8: На соединении с эмалью отсутствуют какие-либо дефекты после стресс-теста, что показано на рисунке ниже (7). Наблюдается лишь несколько пузырьков, которые не оказывают влияние на адаптацию (8).
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
Рис. 9 и 10: Результат адаптации к дентину после стресс-теста также является весьма удовлетворительным (9). Наблюдаются лишь незначительные дефекты (промежутки) на границе соединений (10).

Выводы

Концепция фабрично изготовленных композитных виниров была введена в стоматологию около 35 лет назад и имела весьма скромный успех ввиду ограниченности технологий того времени. В результате развития технологии изготовления фарфоровых виниров эта интересная методика лечения ушла на второй план. Однако «старая» идея в недавнем времени возродилась благодаря современным технологиям: посредством введения процесса лазерного стеклования поверхности; что позволило создать устойчивую, неорганическую глянцевую поверхность. Однако, эта «обновленная» техника не призвана заменить привычные «сделанные по заказу» керамические виниры, а скорее предлагает клиницисту «односеансную», экономичную альтернативу технике прямой реставрации (или free hand), подразумевающей моделирование виниров из композита вручную. Эта система может также позволить нам заполнить пробелы в нашем терапевтическом арсенале представляющим очевидный интерес практическим потенциалом, таким как лечение молодых пациентов с локализованной или множественной гипоплазией/дисплазией, потемнением зубов, а также, в общем и целом, когда требуется высокоэстетичное временное решение, рассчитанное на долгосрочную перспективу.

За исключением необходимости индивидуализации цервикального профиля и, возможно, проксимального и режущего края, в общей сложности препарирование и процедура фиксации по большей части очень похожи на те, которые применяются для непрямых керамических виниров, что сводит время, требующееся на обучение данной технике, к минимуму. Еще одним преимуществом для пациента и стоматологической команды является, конечно, то, что пропускается этап создания временных реставраций. Что касается обработки внутренней поверхности, то реставрации обрабатываются также, как и композитные вкладки и накладки, что отбрасывает необходимость в приобретении дополнительных материалов или продукции, а это также представляет практический интерес.

В заключение стоит отметить, что у фабрично изготовленных композитных виниров есть все шансы зарекомендовать себя в качестве современной, улучшенной версии прямых композитных виниров.

Емельянов Андрей

Комментарии