Эстетическая стоматология

Техника одновременного моделирования: восстановление окклюзионной поверхности боковых зубов

Salvatore Scolavino, Giovanna Orsini, Walter Devoto, Sestri Levante, Angelo Putignano

  4340
рис 1.png

Резюме

Прямые реставрации боковой группы зубов — широко распространенная процедура в ежедневной практике. Моделирование окклюзионной поверхности зачастую считается сложной задачей, требующей дополнительных приспособлений, корректировок и имеющей непредсказуемый результат. К тому же они трудоемкие и требуют внесения маленьких порций композита в целях контроля стресс-фактора. Многими авторами предложены различные методики выполнения реставраций боковых зубов. Авторы данной статьи предлагают упрощенную технику, благодаря которой клиницист сможет выполнить эстетическую реставрацию быстрее, проще, предсказуемо и без дополнительных коррекций

рис 2.png

Введение

Анатомия окклюзионной поверхности разнообразная: это могут быть ярко выраженные элементы, плоские, гладкие или беспорядочно разнообразные. (рис. 1) Все эти особенности индивидуальные, и клиницист должен избегать повторения стандартной морфологии в каждой реставрации.

рис 3.pngРис. 1. (Слева направо): Изменчивость морфологии окклюзионной поверхности.

Когда анатомия зуба нарушена кариозным поражением или наличием несостоятельной обширной реставрации, знание естественной анатомии крайне важно. Проанализировав сохранившиеся ткани, можно получить информацию о выраженности бугров, положении первичных и вторичных фиссур, углублений, что позволит выполнить не стандартную реставрацию, а соответствующую индивидуальной анатомии.

Техника, предложенная в этой статье, основана на следующих принципах:

  1. Множественное и сегментное внесение композита позволяет повторить окклюзионную поверхность.
  2. Моделирование можно выполнить в условиях полости определенных размеров.
  3. Использование следующей анатомической информации:
    a) от зуба перед его подготовкой;
    b) от остаточных здоровых тканей после препарирования;
    c) от соседних зубов;
    d) от антагонистов.

Преимущества этой техники:

  1. Экономия времени: одновременное внесение нескольких порций сокращает количество циклов полимеризации.
  2. Более легкое моделирование: распределение порций по направлению к центру окклюзионной поверхности позволит проводить меньше коррекций.
  3. Предварительный анализ: методика позволяет оценить, проверить и изменить положение, степень наклона и ориентацию смоделированных структур перед полимеризацией.
  4. Контроль усадки: Стресс в материале может контролироваться благодаря бесконтактному и многократномувнесению композита
  5. Стандартизированная процедура: стандартная глубина полости как отправная точка для формирования правильной анатомии окклюзионной поверхности делает процедуры воспроизводимыми. Ограничение данной техники — это отсутствие периферических здоровых тканей, в частности краевых валиков.

В случае потери краевых валиков или одного или нескольких бугров, клиницисты могут столкнуться с двумя ситуациями и соответственно двумя различными решениями:

  • Краевые валики можно восстановить с помощью предсказуемых и проверенных методов
  • Бугры: свободное моделирование(высота, ширина, позиция) трудоемкое и непрогнозируемое занятие по причине отсутствия анатомических ориентиров. Использование изоляции (раббердама) не позволяет проверить окклюзионные соотношения; в этом случае более предпочтительны непрямые реставрации.

Описание техники

Знание анатомии зуба имеет решающее значение. Несмотря на то, что предлагаемая здесь техника позволяет упростить выполнение реставрации боковых зубов, основные аспекты окклюзионной анатомии и их вариативность должны быть известны для любого зуба, включая положение углублений, бороздок, вершины бугров, их основания, треугольные валики на скатах бугров, косые и краевые гребни, а также соотношение размера элементов.

Наблюдение

Предварительный сбор информации должен быть выполнен до изоляции рабочего поля.

Анализ реставрируемых зубов

Наблюдение играет очень важную роль в начальном этапе лечения. Если зубы, которые подлежат реставрации не разрушены и не имеют несостоятельных обширных реставраций, анализ структуры тканей позволяет клиницисту определять ориентацию и положение анатомических элементов.

Анализ соседних зубов

Глубина бороздок, фиссур, выраженность бугров, высота крайних гребней (в случае класса II) могут быть изучены на соседних зубах.

Требования к полости

Дно полости

Техника, описанная здесь, является вариантом моделирования окклюзионной поверхности. Она начинается с подготовки дна полости без анатомического предварительного моделирования и глубиной приблизительно 1 — 2 мм относительно высоты краевого гребня (Рис. 2). Дно полости должно быть плоским или немного закругленнным. Глубина полости 1.5–2 мм при средней глубине 3–3.5 мм от вершины щечного бугра до основания фиссуры позволяет смоделировать все структуры в нужном объеме, как было предложено Kano. (рис 3 и 4)

рис 4.png Рис. 2. моделлирование окклюзионной поверхности начинается с измерения глубины полости рис 5.pngРис. 3. Фиссуры находятся на 3-3,5 мм ниже вершины бугра. рис 6.pngРис. 4. Стандартная глубина полости - от 1 до 2 мм (в области краевого валика) позволит смоделировать бугры нужного размера и фиссуры определенной глубины.

Вышеупомянутые требования к дну полости можно выполнить с помощью различных материалов (жидкотекучий композит, bulk-fill, композит обычной консистенции) в зависимости от клинического случая и выбора врача.

Толщина бугров

Обычно толщина бугров составляет ≥ 2 мм. Решение ситуации с буграми толщиной меньше 2–2,5 были описаны ранее. В данном случае рекомендуется изготовление непрямых реставрации.

Гребни бугорков

Первые порции композита вносятся одновременно и соответственно каждому бугру (Рис. 5; Схема 1 — 2) для лучшей визуализации их соотношения. Порции композита распределяются по направлению к центру окклюзионной поверхности (Рис. 6), чтобы увеличить площадь скатов бугров (Схема 3). В целях контроля стресс-фактора, порции не должны соединяться. Окклюзионная поверхность полноценно закроется на заключительном этапе, согласно будущим анатомическим элементам. Любые излишки композита могут быть удалены движением заостренного инструмента вдоль здоровых тканей (Рис. 7; Схема 4 -5). Заключительная коррекция гребня сделана перед полимеризацией(Рис. 8). Адаптация края реставрации произведена с помощью кисточек (Рис. 9; Схема 5 — 7).

рис 7.pngРис. 5. Одновременное внесение нескольких порций материала соответственно каждому бугру.
рис 8.png рис 9.png рис 10.png рис 11.png рис 12.png
Схема 1— 2 Одновременное внесение порций материала 3: Моделирование бугров с адаптацией композита от периферии к центру 4— 5: Удаление излишков материала вдоль интактных тканей рис 13.pngРис. 6. Порции композита моделируются по направлению к центру для определения положения основных элементов рис 14.pngРис. 7. Заостренным инструментом удалены излишки материала вдоль здоровых тканей зуба. рис 15.pngРис. 8. Все характеристики борозды (фиссуры) могут меняться одновременно легкими движениями. рис 16.pngРис. 9. Композит адаптирован по краям полости с помощью кисточек.
рис 17.png рис 18.png рис 19.png рис 20.png рис 21.png
Схема 5 - 7: После удаление излишков, материал адаптирован к краям полости с помощью кисточек 8 - 9: Все порции одновременно полимеризуются

На этом этапе мы в общих чертах определяем анатомический эскиз:

  1. Положение основных бугров, направление и объем.
  2. Приблизительная позиция основных и вторичных фиссур.
  3. Приблизительное положение основных бороздок и углублений. В этом шаге клиницист может проверить и исправить размер, ориентацию и положение гребней перед засвечиванием (Схема 8 -9). Первые порции композита небольшие, что способствует уменьшению напряжения в материале и позволит корректировать следующие порции.

Крайние валики

Медиальные и дистальные валики моделируются таким же методом, как и гребни бугров (Рис. 10). Добавляются маленькие порции композита и распределяются заостренными инструментами. Излишки удаляются движением зонда вдоль здоровых тканей. Иногда краевые гребни разделены на две и более отдельные части, что может быть обнаружено на интактном крайнем гребне.

рис 22.pngРис. 10. Расположение краевых валиков. Одновременное внесение нескольких порций, моделировка к центру поверхности, удаление излишков. Отличающийся от остальной реставрации цвет использовался в целях ясной визуализации.

Треугольное расширение гребня заканчивается в мезиальной или дистальной треугольных ямках. Сглаживание композита по краям полости выполнено с помощью кисточки(Рис. 11).

рис 23.pngРис. 11. Композит распределяют по краю полости. Закрытие окклюзионной поверхности

Центральный промежуток, полученный после неполного моделирования вершин бугров, заполнен маленькой порцией композита, которая тщательно уплотняется, чтобы установить правильные взаимоотношения структур поверхности (Схема 10 — 13).

рис 24.png рис 25.png рис 26.png рис 27.png
Схема 10 - 13: Первые порции вносятся и засвечиваются одновременно. Когда моделируются углубления и фиссуры, порции отверждаются отдельно.

На этом этапе одновременные порции адаптируются к уже полимеризованным элементам. Чтобы получить эстетическое углубление, композит следует уплотнять инструментами или кисточкой до соединения с полимеризованой частью реставрации (Схема 14 — 17).

рис 28.png рис 29.png рис 30.png рис 31.png
Схема 14 – 17: Естественный вид углубления получается при адаптации порции композита к уже полимеризованной части.

Материал приглаживается кисточками (Схема 18). Заостренный инструмент может использоваться, чтобы уточнить углубления и бороздки (Схема 19), и после этого выполнить полимеризацию (Схема 20 и 21).

рис 32.png рис 33.png рис 34.png рис 35.png
Схема 18: Композит распределен соответственно анатомическим предпосылкам. 19: Инструмент с острым кончиком может использоваться, чтобы сделать более точными бороздки и углубления, если они теряются во время моделирования. 20— 21: Заключительная полимеризация. Закрытие окклюзионной поверхности может быть достигнуто следующими способами:

1. Расширение вершины бугра маленькой порцией композита (Рис. 12).

рис 36.png

2. Расширение крайних валиков (Рис. 13).

рис 37.png

3. Добавление косого гребня в молярах верхней челюсти (Рис. 14). В этом случае каждая небольшая порция вносится, моделируется и засвечивается.

рис 38.png

4. Добавление или расширение вторичных бугорков (Рис. 15).

рис 39.png Малые полости

Методика, представленная здесь применима не только к полостям в которых нужно восстановить большие объёмы ткани, но также и к малым полостям. Если врач собирается восстанавливать небольшие дефекты, диаграммы 1–9 можно пропустить и начать с 9 по 21. Для того, чтобы бугорки и фиссуры выглядели естесственно, материал должен засвечиваться последовательно. (рис. 16 и 17)

рис 40.pngРис. 16. малые полости. Моделируется один край и затем полимеризуется рис 41.pngРис. 17. Для того, чтобы фиссура выглядела натурально, нужно моделировать композитную каплю при полимеризованной рядом лежащей Стресс-фактор
  • Несмотря на то, что ни один метод послойной реставрации не обходится без фактора напряжения в материале, много исследований указывают на то, что порционный метод показывает лучшие результаты по сравнению с большей частью методик.
  • Само по себе напряжение имеет отношение больше к объему реставрации, чем к самому С-фактору
  • В послойных реставрациях, если композит засвечивается одной порцией, а не послойно, это способствует большему напряжению
  • Направление усадки влияет как на области адгезии поверхностей, так и на свободные части

Методика одновременных внесений порций, предложенная здесь, учитывает все указанные проблемы по устранению полимеризационного С-фактора. В частности, среди всех этапов реставрации порции, которые делают целостной окклюзионную поверхность, небольшие.

Клинические случаи

В следующих клинических случаях использована предложенная техника.

Случай 1
рис 42.png рис 43.png рис 44.png
Рис. 18 Исходная ситуация: 36— кариес, полость 1 класса. Рис. 19 Изоляция. Рис. 20 Препарирование полости.
рис 45.png рис 46.png рис 47.png
Рис. 21 После внесения адгезива и жидкотекучего композита на дно полости, порции композита расположены для восстановления бугров DL и MB.
Рис. 22 Материал распределяют по направлению к центру. Остаточная анатомия здоровых тканей важна, чтобы понять ориентацию и крутизну ската бугра. Адаптация края достигнута с помощью кисточек.
Рис. 23 Одновременное внесение порций на ML и DB.
рис 48.png рис 49.png рис 50.png
Рис. 24 Закрытие окклюзионной поверхности: небольшая порция расположена на вершину DB, чтобы расширить его.
Рис. 25 Вершина DB расширена по направлению к центру.
Рис. 26 Чтобы достигнуть естественно выглядящих анатомических структур в молярах нижней челюсти, основания бугров обычно не соединяют в одном и том же месте фиссуры.
рис 51.png рис 52.png рис 53.png
Рис. 27 Добавлен дистальный крайний гребень, а также вторичные гребни на буграх ML и DL. Маленькая порция внесена на вершину гребня DL, чтобы смоделировать дистальное углубление.
Рис. 28 Окрашивание выполнено для четкости структур и лучшего объемного восприятия.
Рис. 29 Конечный результат.
Клинический случай №2
рис 54.png рис 55.png
рис 56.png

Рис. 30. Исходная ситуация и изоляция.

Рис. 31. Препарирование полости.

рис 57.png рис 60.png рис 61.png
рис 58.png рис 59.png
Рис. 32. После внесения адгезива, жидкотекучего композита на дно полости, щечная стенка 46 восстановлена.
Рис. 33. Одновременное моделирование гребней в центральном направлении соответственно анатомии здоровых тканей.
рис 62.png  
рис 64.png
Рис.34. Результат до и после удаления коффердама.
Рис.35. Вид через 6 месяцев.
Клинический случай 3
рис 65.png рис 66.png рис 67.png
Рис. 36. Исходная ситуация, изоляция, препарирование полости.
рис 68.png рис 69.png рис 70.png
Рис. 37. Выполнена основа реставрации в дне полости, после которой помещаются одновременно несколько порций для восстановления MB, DB и MP гребней. Крайние валики и вторичные гребни добавлены для целостности окклюзионной поверхности. рис 71.pngРис. 38. Конечный результат. рис 72.pngРис. 39. Конечный результат после удаления коффердама. Случай 4
рис 73.pngрис 74.png Рис. 40. Исходная ситуация: в 47, 46 и 45 несостоятельные реставрации. рис 75.pngрис 76.pngРис. 41. Полость в 45 зубе переведена из II класса в I. рис 77.pngРис. 42. Небольшая порция жидкотекучего композита распределена по дну полости. рис 78.pngРис. 43 .Одновременное внесение порций на противоположные бугры в первом моляре. рис 79.pngРис. 44. В 46 порции композита моделируются к центру, но не контактируют. После определения длины и ориентации гребней, композит уплотняется в области края реставрации кисточкой для хорошего краевого прилегания. В 47 порции внесены на ML и DB гребни. рис 80.pngРис. 45. В 47 гребень моделируется к центру и края адаптируются кисточкой, как это было сделано в 46 (Рис. 44). В 45 порции расположены на все три гребня. рис 81.pngРис. 46. 45: проекция гребней направлена к центру. 46: порции для MB и DL гребней. рис 82.pngРис. 47. 46: щечная полость реставрирована и последняя порция внесена для закрытия поверхности. рис 83.pngРис. 48. Окрашивание для объемного выделения структур реставрации. рис 84.pngРис. 49. Результат после удаления изоляции. рис 85.pngРис. 50. Вид через 6 месяцев. рис 86.pngРис. 51. Рентгенограмма после лечения Случай 5
рис 87.png рис 88.png Рис. 52. 26: исходная ситуация и после изоляции рабочего поля.рис 89.pngРис. 53 Две секционные матрицы расположены ля моделирования краевых валиков. DP бугор отсутствует, но так как по размеру он небольшой, показана прямая реставрация. рис 90.pngРис. 54. Окклюзионный периметр восстановлен.рис 91.pngРис. 55. Порции для DB и MP бугров. рис 92.pngРис. 56. Порции для MB и DP бугров. рис 93.pngРис. 57. МВ и DP гребни моделируются к центру, края распределяются кисточкой. рис 94.pngРис. 58. Порции для мезиального краевого гребня и ската его рис 95.pngРис. 59. Порции для дистального краевого гребня и DB вторичного гребня. рис 96.pngРис. 60. Окончательный вид окклюзионной анатомии. рис 97.pngРис. 61. Окрашивание. рис 98.pngРис. 62. Результат после удаления коффердама. Ткани дегидратированы. рис 99.pngРис. 63. Осмотр через 6 месяцев. рис 100.pngРис. 64. Рентгенограмма после лечения. Случай 6
рис 101.pngРис. 65. Исходная ситуация. Две полости I класса в 36 и 37. рис 102.pngРис. 66. Препарирование полости после изоляции рабочего поля.рис 103.pngРис. 67. Самопротравливающая адгезивная система с предварительным протравливанием эмали. рис 104.pngРис. 68 Небольшая порция жидкотекучего композита распределена по дну полости. рис 105.pngРис. 69. (слева) Одновременные порции для дистально-щечного и мезио-язычного бугров. (справа) Для мезио-лингвальго и дистально-щечного. рис 106.pngРис. 70. Последние порции для небольшой полости и заполнения фиссуры. рис 107.pngРис. 71. Вид под непрямым углом после удаления изоляции. рис 108.pngРис 72. Результат после удаления изоляции.

Заключение

Реставрации боковой группы зубов — это ежедневная практика. Техника, описанная в данной статье предлагает упрощенный метод реставрации с формированием анатомии окклюзионой поверхности согласно периферическим здоровым тканям. Это поможет клиницисту выполнять реставрации проще и быстрее без необходимости корректировки.


Комментарии