Эстетическая стоматология

От «прямой реставрации против непрямой» к полной реставрационной концепции жевательных зубов

R Frankenbeger, P Magne

  2536

Клиническая актуальность
Решения о том, прямой или непрямой должна быть реставрация зуба, принимаются в клинической практике каждый день. Представляем вашему вниманию руководство для принятия подобных решений.

Резюме
Традиционно считается, что непрямые реставрации являются более долговечными по сравнению с прямыми. Внедрение адгезивной техники и минимально инвазивного подхода в реставрационной стоматологии изменило данное представление. В этой статье приведены объяснения разницы между долговечностью прямых и непрямых реставраций при восстановлении жевательных зубов. К тому же здесь описаны преимущества и недостатки обоих подходов, основанные на принципе минимальной инвазии и на использовании корректных протоколов адгезивной подготовки.

Введение
Ежедневно выполняется огромное количество стоматологических реставраций, целью которых главным образом является замещение кариозных дефектов, а также устранение других недостатков (вызванных механическими факторами или эрозиями) и трещин. К тому же значительную часть работы врачей занимает замена старых дефектных реставраций, из-за того, что их срок службы ограничен.

В основном, в результате замены реставрации возникает замкнутый круг: дефектные замещаются на более обширные, которые через некоторое время снова будут требовать замены, что в дальнейшем приведет к еще более серьезному восстановлению зуба, а возможно и к его эндодонтическому лечению, при котором гораздо чаще возникают различного рода осложнения, и в конечном итоге и к удалению зуба. Такой круг гибели зуба был описан Elderton в 1988 году и Simonsen в 1991 году.
Для уменьшения и, возможно, для прерывания этого порочного круга, которое может привести к более длительному сохранению зуба, рассмотрим следующие подходы:
  • Откладывание первой реставрации настолько, насколько это возможно, используя современные методы диагностики и техники обнаружения кариеса.
  • Использование менее агрессивных методов удаления кариозных тканей для сохранения жизнеспособности пульпы.
  • Уменьшение потерь твердых тканей зуба путем использования минимально инвазивных методов препарирования и техник реставрации.
  • Улучшение качества краевого прилегания пломбы, адгезивных технологий и т. д. для увеличения срока службы реставраций.
  • Использование более консервативного подхода при принятии решения о замене реставрации и поддержание её приемлемого состояния путем коррекции или восстановления, а не полной замены.

Исторически, непрямые реставрации, особенно коронки, считались долговечным способом восстановления утраченных тканей зубов, что соответствовало цели реставрации — быть постоянной. Однако, практически ни одна реставрация не является по-настоящему постоянной, за исключением разве что последней в жизни пациента. Традиционно, с того зуба, который планируют восстановить с помощью непрямой техники, необходимо или убрать весь материал прямых реставраций или они должны быть перекрыты непрямой конструкцией для того, чтобы попытаться увеличить долгосрочность реставрации. Данный подход основан на предположении, что краевое прилегание непрямой реставрации будет лучше, и что материалы, используемые для изготовления непрямой реставрации более устойчивы к износу, появлению трещин и изменению цвета с течением времени. Данные традиционные концепции восстановления зубов могут считаться устаревшими по двум причинам:

1. Не смотря на то, что различия были установлены в исследованиях in vitro, клинической разницы в долговечности между современными адгезивными реставрационными материалами, применяемыми как в прямой, так и в непрямой технике, в идеальных условиях или нет, они показатели лишь незначительно отличаются друг от друга.
2. Даже при отсутствии идеальных условий, существуют определенные факторы риска, которые не связаны с качеством реставраций или с различными свойствами прямых и непрямых реставраций. Эти факторы риска, такие как, например, большое количество кариозных поражений или бруксизм, могут отрицательно повлиять на долгосрочный прогноз как реставрации, так и самого зуба, вне зависимости от используемого материала.

Слишком долго долгосрочность реставраций сама по себе была центром внимания. Сейчас оказывается, что гораздо более важным является сохранение собственных тканей зуба, а также функционирования зубов как единой системы. В хорошей реставрационной концепции важным является возможность предусматривать варианты дальнейшего восстановления зубов, т. к. реставрации в будущем могут выйти из строя и потребовать замещения, починки или коррекции. Такова сущность биомиметического подхода, в котором целью является создание не только прочной реставрации, а еще и реставрации, которая сочетается с механическими, биологическими и оптическими свойствами подлежащих тканей. В статье будет обсуждаться недавние разработки реставрационной стоматологии, целью которых является сохранение правильно функционирующей зубной системы в течение всей жизни.

Долговечность реставраций

Клинические данные относительно долговечности реставраций зубов широко доступны, но должны быть интерпретированы с осторожностью. Проспективные клинические исследования считаются лучшим способом для определения сроков службы реставраций. Несколько систематических обзоров, основанных на проспективных клинических исследованиях, были опубликованы, и в таблице 1 представлены результаты для некоторых типов реставраций. Замечательно, что прямые композитные реставрации, непрямые керамические и композитные вкладки, а также коронки различного дизайна не так сильно различаются между собой значениями годового процента неудач, которые варьируют от 1% до 2%, согласно недавним обзорам. Данные исследований приводят нас к выводу, что непрямые реставрации, особенно коронки, не имеют преимущества в долговечности.

 Вид реставрации AFR   Авторы Год  Издание  Тип исследования 
 Прямые реставрации
 Амальгама 3% Manhart and Hicke
2004 Operative Dentistry
Обзор
 Амальгама 1% Heintze and Rousson
2012 Journal of Adhesive Dentistry
Мета-анализ
 Пакуемый композит 1% Heintze and Rousson
2012 Journal of Adhesive Dentistry
Мета-анализ
 Пакуемый композит 2% Opdam and others 2014 Journal of Adhesive Dentistry
Мета-анализ
 СИЦ 7% Manhart and Hicke
2004 Operative Dentistry
Обзор
 Непрямые реставрации: вкладка 
 Композитная вкладка 3% Manhart and Hicke
2004 Operative Dentistry
Обзор
 Вкладка из золота 1% Manhart and Hicke
2004 Operative Dentistry
Обзор
 Керамическая вкладка 2% Manhart and Hicke
2004 Operative Dentistry
Обзор
Керамика CAD/CAM 2% Manhart and Hicke
2004 Operative Dentistry
Обзор
 Керамика CAD/CAM 2% Wittneben and others
2009 International Journal of Prosthodontics
Систематический обзор
Керамика - CEREC    1% Fasbinder 2006 Journal of the Canadian Dental Association 
Обзор
Непрямые реставрации: коронка
     IPS Empress 1% Heintze and Rousson
2010 International Journal of Prosthodontics
Систематический обзор
     Керамическая коронка 2% Pjetursson
2007 Clinical Oral Implants Research
Систематический обзор
Металлокерамическая коронка    1% Pjetursson
2007 Clinical Oral Implants Research
Систематический обзор
     Керамическая коронка FPD 2% Sailer and others
2008 Clinical Oral Implants Research
Систематический обзор
     Металлокерамическая коронка FPD 1% Sailer and others
2008 Clinical Oral Implants Research
Систематический обзор
     Циркониевая коронка 1% Larsson and Wennerberg
2014 International Journal of Prosthodontics
Систематический обзор
     Циркониевая коронка на имплантате 1% Larsson and Wennerberg
2014 International Journal of Prosthodontics
Систематический обзор
Таблица: 1 Обзор долговечности реставраций в научных статьях.

Следует упомянуть о некоторых недостатках приведенных исследований. Во-первых, реставрации в проспективных клинических исследованиях в большинстве случаев делает проверенный оператор в соответствии со всеми требованиями, в условиях университета, что приводит к изготовлению высококачественной реставрации, которая простоит дольше, чем реставрации, сделанные как рутиннее в реальной жизни, в условиях скудно оснащенного кабинета. Во-вторых, в проспективных исследованиях принимают участие мотивированные пациенты, без большого количества разрушенных кариозным процессом зубов или бруксизма, факторов, негативно влияющих не долговечность реставраций.

Следовательно, нетрудно предположить, что в условиях стоматологии общей практики будет обнаруживаться более низкая выживаемость реставраций. Доступны данные из кросс-секционных исследований, однако в проекте этих исследований оказалась грубая недооценка сроков службы реставраций, а в результате обнаружилась большая долговечность при использовании устаревших материалов. Таким образом, старые выводы о том, что долгосрочность реставраций в практической стоматологии составляла в среднем 3 года для композита и 5 лет для амальгамы, неудовлетворительны, т. к. данные подсчеты основаны на вводящих в заблуждение данных о неиспользуемых сегодня реставрационных материалах.

Данные исследований долгосрочности дентальных реставраций в условиях стоматологии общей практики ограничены, основные исследования имеют отношения к узкоспециализированной стоматологии либо к общественной стоматологической помощи. Из этих, основанных на практике, исследованиях получается, что годовой процент неудач, составляющий от 1% до 3% для композитных реставраций, зависит от некоторых факторов и эта информация сопоставима с данными, полученными в ходе университетских исследований. Согласно информации из страховой базы данных в Великобритании, уровень 10-летней выживаемости коронок составил 48% для облицованных керамикой коронок и 68% цельнолитых коронок.

Следовательно, можно сделать вывод о том, что данные о долгосрочности больше не являются обоснованием для выбора между прямой и непрямой реставрацией и между композитом, металлом или керамикой.

Размер дефекта

Обычно при лечении небольших дефектов зубов выбор метода восстановления дефекта останавливается на прямой реставрации. При более обширных дефектах, включая необходимость замещения бугра или восстановление зуба при поддесневых дефектах, существуют различные методы реставрирования, как прямые, так и непрямые:

1. Для восстановления обширных дефектов передних и жевательных зубов возможным вариантом может быть прямая композитная реставрация. Несколько исследований показали, что прямые композитные реставрации подходят для восстановления обширных дефектов жевательных зубов, включая восстановление бугра или лечение зубов с трещинами. Оказывается, что основным ограничивающим фактором является мануальные навыки оператора, который должен создать адекватную реставрацию, правильную с точки зрения анатомии зуба, а также воссоздать проксимальные и межчелюстные контакты.

2. Реставрации типа инлей/онлей также рассматриваются в качестве возможных вариантов для восстановления обширных дефектов. К их достоинствам относят точность и лучший контроль финальной морфологии и окклюзии. Однако, необходимость конического препарирования может привести к увеличению потери твердых тканей зуба. Это можно предотвратить путем использования немедленной изоляции дентина, а также прямых композитных билдапов для устранения поднутрений. Реставрации типа инлей/онлей соответствуют современной реставрационной концепции; однако, чувствительность к условиям изготовления и требования к навыкам оператора не меньше, чем при прямой реставрации. В течение долгого времени коронки считались лучшим вариантом восстановления зубов в случаях сильного разрушения. Недостатки коронок в том, что они требуют достаточного ферула, а также в том, что их контур должен быть значительно расширен в области шейки зуба, что может привести к потере большого количества тканей зуба. Стоимость коронок достаточно высока; поэтому некоторые доктора, занимающиеся реставрационной стоматологией, предлагают альтернативные варианты. Более того, при традиционной технике препарирования обрабатываются большие участки здоровых, не пораженных кариесом, тканей. Это в первую очередь значит, что вероятность проведения эндодонтического лечения и риск возникновения осложнений сильно увеличивается по сравнению с препарированием, ориентированным на обработку только пораженных тканей.

3. Непрямая реставрация с поднятием глубокого поддесневого края. Обычно, во время фиксации непрямой конструкции, все прошлые реставрации либо замещаются, либо покрываются сверху непрямой конструкцией, что приводит к потере ощутимого количества тканей зуба при попытке достигнуть дивергирующего дизайна препарирования без поднутрений, особенно при установке полных коронок. Для того чтобы справляться с проблемой сложной цементировки непрямых адгезивных вкладок по типу инлей без использования раббердама и матрицы для защиты от контаминации при наличии поддесневого проксимального дефекта была разработана специальная техника. С помощью данной концепции восстановления дефекта, которая называется deep margin elevation (поднятие глубокого поддесневого края), контур непрямой реставрации оказывается поднятым над уровнем десны. Существуют и другие клинические подходы для решения данной проблемы. Глубокие поддесневые дефекты могут быть приподняты при помощи хирургического смещения подлежащей костной ткани или десны. При этом варианте, однако, ухудшается уровень прикрепления десны, а также возникают возможные анатомические сложности, такие как близость вогнутости корня или фуркации. Однажды подвергнувшись воздействию микрофлоры полости рта, эти зоны могут стать проблематичными для сохранения, а это также повлечет за собой новые трудности. В более консервативной технике поднятия глубокого поддесневого края композит используется для поднятия поддесневых проксимальных краев, расположенных ниже прямых или непрямых адгезивных реставраций (рис. 1–3). Данная процедура, также называемая корональным перемещением края, проводится с использованием раббердама и установкой матрицы. В дополнение к наддесневому поднятию краев для укрепления разрушенных бугров, заполнения поднутрений и для обеспечения необходимой геометрии для инлей/онлей реставрации используется немедленное покрытие дентина силаном, а также создание основы из композита по адгезивной технологии.

Безымянный.jpg

Рисунок 1. Клинический случай поднятия глубокого поддесневого края.
Безымянный.jpgРисунок 2. Супер изогнутая модифицированная  матрица для восстановления дефекта.
Безымянный.jpgРисунок 3. Интерпроксимальный снимок после поднятия поддесневого края.

Адгезия при более обширных реставрациях

Обычно металлические коронки, фиксируются на стекло-иономерный, цинк-карбоксилатный или цинк-фосфатный цементы, т. е. материалы, которые отчасти нетребовательны к относительно влажным условиям. Более современные концепции использования цельной керамики требуют адгезивной фиксации, основанной на композитном бондинге. За счет того, что при препарировании остается меньше возможностей для ретенции реставрации, то появляется потребность в оптимальном приклеивании реставрации к зубу.

Возможная проблема, возникающая при фиксации полностью керамических коронок при условии наличия поддесневого края — как обеспечить сухость рабочего поля для соблюдения протокола адгезии. В оперативной стоматологии контролировать влажность зачастую получается с помощью раббердама, но это не единственный вариант. Использование ватных роликов и различных систем аспирации, а также специальных приспособлений, например, специальной изоляционной системы (Isolate System, Santa Barbara, CA, USA) вместе с подходящими клиньями и матрицами, которые используются и при прямом восстановлении зубов, могут обеспечить хороший контроль влажности даже в случае восстановления поддесневых дефектов. В случаях непрямых поддесневых реставраций расположение клина и матрицы затруднено, т. к. это будет нарушать прилегание реставрации. Поэтому, пока края дефекта не перемещены в наддесневую область, постановку раббердама возможна, но это, скорее всего, не предотвратит контаминацию жидкостью зубо-десневой борозды, а следовательно непрямая поддесневая реставрация, зафиксированная адгезивно кажется удачным вариантом, когда речь идет о качестве краевого прилегания.

Описанная выше методика поднятия глубокого поддесневого края может обеспечить решение данной проблемы, т. к. первая часть обширной реставрации, располагающаяся субгингивально, может быть установлена с помощью использования специально сконструированной матрицы (рис. 1–3). Оба обеспечит максимально возможную сухость рабочего поля. После этого можно устанавливать систему раббердам и фиксировать (супрагингивально) прямую или непрямую реставрацию при помощи адгезивной фиксации без каких-либо серьезных затруднений.

Случаи особой сложности: Пациенты с обширными эрозиями и повышенной стираемостью зубов.

Сложным случаем для восстановления зубов является пациент, который страдает от повышенной стираемости зубов, особенно в относительно молодом возрасте. Главными этиологическими факторами серьезной стираемости твердых тканей зубов, включая снижение вертикального размера зубов, считаются эрозии и бруксизм. В особенности, сильный бруксизм может способствовать преждевременному стиранию и собственных твердых тканей зубов, и реставраций. При лечении данных пациентов рекомендуется применение более прочных реставраций, но в то же время, важно быть в курсе того, что в будущем потребуется замена конструкций. Поэтому, лечение, которое включает в себя главным образом увеличение вертикальных размеров зубов, будет не только минимально инвазивным, но и позволит изготовить устойчивые к перелому реставрации. Даже в случаях наличия стираемости/эрозий, сопровождаемых сложными окклюзионными отношениями зубов в переднем отделе (глубокий 2 класс или прямой прикус) можно ограничиться минимально инвазивным восстановлением при помощи окклюзионной терапии с правильным определением центрального соотношения и использованием принципа Dahl. Из-за значительного количества твердых тканей, которыми нужно пожертвовать при изготовлении непрямых реставраций, они не являются методом выбора, хотя в случаях лечения пациентов с вышеперечисленными проблемами, все еще существуют рекомендации изготовления коронок. Число клинических исследований реставраций у пациентов с повышенной стираемостью ограничено, и они включают в себя лишь несколько исследований, касающихся композитных реставраций, да и те в результате имели разные показатели. Были опубликованы несколько сообщений об отдельных клинических случаях. В них был использован минимально инвазивный подход и восстановление непрямой реставрацией с использованием CAD/CAM технологии изготовления непрямой реставрации или полупрямое восстановление (использовалась интраоральное моделирование и/или изготовление виниров без препарирования).

Композит для жевательных зубов кажется наиболее удачным материалом, обеспечивающим изготовление наиболее устойчивых к перелому реставраций в случае наличия бруксизма. Исследования in vitro, в которых проверялась устойчивость к перелому у композита и керамики, фиксированных адгезивно к дентину, подтверждают эти результаты. Если дело обстоит именно так, то клинические результаты должны быть получены специально для непрямых керамических реставраций, и возникает вопрос, обязательным ли является изготовление непрямых реставраций, если целью является укрепление зуба. Цельнометаллические реставрации, вероятно, имеют лучшие свойства в этом отношении, но их использование абсолютно точно идет на спад. Результаты недавно опубликованного рандомизированного клинического исследования, в котором проводилось сравнение непрямого и прямого восстановления премоляров с отломом бугра, не показали никаких различий между этими двумя методиками.

Выводы и рекомендации 

Обычно, причины для выбора непрямого восстановления зуба начинаются с таких: непрямые реставрации прочнее, а заканчиваются другими: непрямые реставрации служат дольше, дефект слишком обширный для прямого восстановления, поддесневое расположение дефекта требует непрямого восстановления. На основании данной статьи можно сделать вывод, что перечисленные причины не являются значимыми в современной стоматологии. Однако, все еще существуют определенные ситуации, при которых методом выбора является восстановление с помощью именно непрямой реставрации.
Например:
  • В случае масштабной реабилитации, когда требуется значительное восстановление зубов, непрямые техники позволяют сделать предоперативный дизайн при помощи wax-up или цифрового wax-up и более качественно отрегулировать окклюзию и вертикальный размер реставраций.
  • В случаях, когда существуют высокие требования к форме и эстетике, непрямые техники имеют преимущество, особенно при использовании материалов на основе керамики.
  • В тех случаях, когда выполнение прямой реставрации является сложно осуществимым для оператора, будет более правильным восстановление при помощи непрямых реставраций.

И наоборот, более предпочтительны прямые реставрации:
  • При минимально инвазивном подходе, особенно в случаях с высоким риском и у молодых пациентов.
  • Когда существуют ограничения по бюджету.
  • Когда оператор имеет отличные мануальные навыки. Такими профессионалами прямые реставрации могут выполняться в большинстве клинических ситуаций.

В качестве вывода приводим следующие рекомендации:

1. Протезирование коронками имеют ограниченные показания, а именно: заместить предыдущую коронку, при протезировании на имплантах и иногда как часть мостовидного протеза. Во всех остальных случаях следует отдать предпочтение менее инвазивным вариантам восстановления.
2. И непрямое, и прямое восстановление должны отвечать требованиям минимально инвазивного подхода, а также требовать минимума для адгезии. Современные техники восстановления должны включать немедленную силанизацию дентина, необходимую адгезивную подготовку и поднятие глубоко расположенных краев дефекта, в тех случаях, когда необходимо изготовить непрямую реставрацию.
3. Навыки оператора при выполнении прямой реставрации являются важным фактором. Тренировка в восстановлении обширных дефектов напрямую из композита должна стать частью обучения стоматологов.
4. Непрямое протезирование должно быть направлено на полную предсказуемую реабилитацию, т. к. реконструирование может основываться на предоперативном диагностическом восстановлении/сделанном техником или врачом моделировании wax-up. Использование технологии CAD/CAM будет становиться все более и более важным в подобных случаях.
5. В случаях поддесневого дефекта использование техники deep margin elevation (поднятие глубокого поддесневого края) может стать лучшим вариантом для изготовления непрямой реставрации. Также данная техника может оказаться полезной при фиксации обширной прямой реставрации под десну.
6. Керамика обладает самыми высокими эстетическими свойствами, однако из-за ее механических свойств, она должна ограниченно использоваться в эстетически значимой зоне, особенно у пациентов с бруксизмом.

Носкова Алёна

Комментарии