Эстетическая стоматология

Микроподтекания в реставрациях II класса по Блэку: сравнение техник открытого и закрытого сэндвича

A Fabianelli, A Sgarr , C Goracci A Cantoro, S Pollington , M Ferrari

  1436

Клиническая значимость
Использование техники открытого сэндвича может позволить создавать композитные реставрации по II классу с лучшим краевым прилеганием, меньшим количеством пустот и снижением микроподтекания чем при техники закрытого сэндвича.

Цель: В данном исследовании оценивали возможность наложения жидкотекучего композита перед (открытый сандвич) или после (закрытый сэндвич) восстановления интерпроксимальной стенки при билдап техники с целью уменьшения микроподтекания.

Материалы и методы: Было отобрано тридцать интактных моляров, которые произвольно разделили на две группы (по 15 образцов в каждой), после чего проведено препарирование каждого образца по второму классу. Пришеечный край препарируемой области был расположен на 1,0 мм ниже относительно границы эмалево-цементного соединения.

В группе 1 на дно полости, за исключением цервикального края, нанесли жидкотекучий композит толщиной 1 мм. Во второй группе гибридным композитом восстанавливалась интерпроксимальная стенка, после чего, на дно полости в проекции пульпы накладывался жидкотекучий композит таким образом, что бы его границы не касались краев полости. Затем реставрации подвергались термической нагрузке в 500 циклов, каждый из которых длился 20 секунд при температуре 5°C и 55°С. Оценка адаптации композитов в пришеечной области проводилась посредством микроскопного анализа отлитых моделей и с помощью оценки степени проникновения красителя через границу «реставрация-зуб». Статистический анализ полученных данных проводился с помощью U-критерия Манна-Уитни.

Результаты: Техника открытого сэндвича обеспечивает более герметичное краевое прилегание пломбировочного материала к твердым тканям зуба, снижая степень проникновения красителя, чем закрытая сэндвич техника (p<0.001).

Выводы: Принцип нанесения гибридного композита поверх слоя жидкотекучего материала, использующийся на образцах первой группы, обеспечивает лучшее краевое прилегание реставрации и сводит к минимуму количество образующихся пор в материале. Однако, ни один из двух методов работы с композитными материалами не гарантирует полного отсутствия микроподтеканий.

Введение

В связи с ростом спроса на эстетическое реставрационное лечение в стоматологии, произошло увеличение заинтересованности в долговечности и надежности композитных материалов, которые являются альтернативной заменой амальгаме при реставрациях по второму классу. Композитные материалы используются на протяжении многих лет. В то время как их износостойкость увеличилась только в последние года, трудности в соединении слоев и хороший интерпроксимальный контактный пункт все еще ограничивают достижение клинического успеха композитов. Адаптация пломбировочного материала к цервикальному краю и плотный интерпроксимальный контактный пункт часто являются критическими этапами в реставрационном лечении. Hassan и др. предложили центрипетал технику при восстановлении задних зубов композитами. Эта техника восстанавливает утраченные структуры зуба от периферии к центру полости, тем самым обеспечивается лучшее краевое прилегание к дну полости. Авторы данного исследования предложили дополнительную вставку в центрипентал композитное восстановление, тем самым превращая второй класс в первый. Тонкие металлические матрицы и деревянные клинья, устраняют необходимость в прозрачных матрицах, которые могут приводить к плохому контакту и неанатомичным проксимальным контурам.

Кроме того, секционные металлические матрицы могут использоваться с кольцами, которые оказывают давление, таким образом они способствуют созданию более плотного прокисмального контакта. Дополнительно, тонкий прокисмальный слой композита может обеспечить полное отверждение, достигая адекватных механических свойств. Использование эмалевых оттенков для первого слоя, и последующее нанесениее композита дентинных оттенков в интерпроксимальной области, приводит к предсказуемому эстетическому результату. Дальнейший слой, который вносится на дно полости, в итоге заполнит все пустоты цервикального края. Способность данной методики улучшить краевое прилегание была подтверждена недавними лабораторными исследованиями.

Напряжение, образующееся в области соединения зуба и реставрации, является значимым фактором, который способствует клиническим неудачам при использовании композитных реставраций на задних зубах. Данное напряжение возникает вследствие конкуренции между жестким адгезивом и усадкой материала, которая неизбежно возникает в процессе его полимеризации. Это может ухудшить качество прилегания пломбировочного материала в первую очередь на дне полости в районе проекции пульпы, расположенной ниже эмалево-цементного соединения при реставрации по II классу. В попытке улучшить краевое прилегание было предложено множество стратегий, например комбинации материалов и использование различных режимов отверждения. Так же было предложено использовать жидкотекучий композит в качестве прокладочного материала. Жидкотекучие композиты относятся к микрогибридам, которые содержат в своей массе 60–70% неорганического наполнителя и частицы от 0.7 до 1.0 микрон. Лабораторные исследования показали, что такие композиты обладают значительно более низким модулем упругости, что позволяет увеличить упругую деформацию для адсорбции усадки при полимеризационном стрессе, что сводит к минимуму плохое краевое прилегание, особенно в цервикальной области.

Данное лабораторное исследование проводилось с целью выяснить должен ли жидкотекучий композит вноситься в полость до (техника открытого сендвича) или после (техника закрытого сэндвича) восстановления интерпроксимальной стенки. Качество прилегания оценивалось по степени микроподтекания, возникающего при нарушении границ прилегания реставрация-зуб с помощью микроскопа. Нулевая гипотеза состояла в том, что нет разницы между открытой и закрытой техникой восстановления в отношении микроподтеканий у десневого края ниже цементно-эмалевого соединения композитных реставраций по второму классу.

Материалы и методы

Препарирование образцов

Произведен отбор тридцати интактных моляров, которые были помещены в 1% раствор хлорамина на три месяца. После этого они были отпрепарированны согласно II классу по Блэку. Цервикальный край полости был опущен на 1 мм ниже эмалево-цементного соединения. Размеры полости с окклюзионной стороны составляли 2,0 мм вглубь и 3,0 мм шириной. С проксимальной стороны ширина полости составила 4,0 мм в щёчно-язычном направлении; в то время как пульпарные и осевые стенки глубиной 2,0 мм. Размеры готовых полостей проверены с помощью измерителя Боули. Допуск ±0.3 мм в измерениях считался приемлемым для включения образца в испытание. Создание скоса стенок отпрепарированной полости не проводилось.

Зубы произвольно разделили на две группы по 15 образцов в каждой. Все зубы восстанавливались с помощью адгезива Bond Force (Tokuyama, Tokyo, Japan), жидкотекучего композита Palfique Estelite LV (Tokuyama) и универсального композита Estelite Sigma (Tokuyama). Химический состав и номера партии материалов, приведены в Таблице № 1. Для восстановления интерпрокисмальных стенок использовались металлические матрицы Brenner. В Группе 1 (техника открытого сэндвича), после высушивания полости, в течение 20 секунд втирали адгезив, а затем снова высушивали и полимеризовали светом в течение 10 секунд. Согласно технике «открытый сэндвич» на дно полости с распространением на край интерпроксимальной стенки нанесли порцию жидкотекучего композита толщиной 1,0 мм (Рис. 1) и фотополимеризовали (LCU, 3M ESPE, Seefeld, Germany) 20 секунд. Затем, порцию гибридного композита толщиной 2,0 мм оттенка С2 нанесли на десневую стенку и адаптировали к металлической матрице, создав так называемую композитную опалубку, после чего полимеризовали светом. Вышележащие слои толщиной по 2,0 мм накладывались горизонтально.

Безымянный.jpgРис.1. Образец восстановлен согласно технике открытого сэндвича: красным цветом отмечен жидкотекучий композит.

В Группе 2, где применялась закрытая сэндвич техника (Рис. 2), после нанесения в полость того же адгезива, было проведено восстановление интерпроксимальной стенки слоем гибридного композита толщиной 1,0 мм, с последующей полимеризацией в течение 20 секунд. Следом за этапом восстановления стенки на дно полости в проекции пульповой камеры внесли 1,0 миллиметровый слой жидкотекучего композита и фотополимеризовали. И затем порция гибридного композита толщиной 2,0 мм внесена в полость и полимеризована светом. Для двух техник использовалось одинаковое количество порций композита. Реставрации подвергались 500 циклам термического воздействия, каждый из которых длился 20 секунд при 5°C и 55°С.

Безымянный.jpgРис.2. Образец восстановлен согласно технике закрытого сэндвича: красным цветом отмечен жидкотекучий композит.

С помощью полиэфирного оттискного материала (Impregum, 3M ESPE) были получены оттиски всех маргинальных областей и интерпроксимальных стенок, а затем из эпоксидной смолы (Epoxy Cure Resin, Buehler, IL, USA) были отлиты модели для последующего анализа краевого прилегания реставраций к десневому краю под микроскопом.

Адгезивы и композиты, используемые в исследовании     
     Материал  Тип    Состав   
Bond Force (Tokuyama, Tokyo, Japan)  Однокомпонентный самопротравливающий адгезив  Phosphoric acid monomer, Bisphenol A di(2 - hydroxy propoxy) dimethacrylate (Bis - GMA), Triethylene glycol dimethacrylate, 2 - Hydroxyethyl methacrylate (HEMA), Camphorquinone, спирт и дистиллированная вода  
     Estelite Sigma (Tokuyama, Tokyo, Japan)      Микрогибридный композит      0,2 µm SiO2 - ZrO2 (сферический) композитный наполнитель (82 wt%) methacrylate monomers Bis-GMA/TEGDMA камфорохинон
     Palfique Estelite LV (Tokuyama, Tokyo, Japan) Жидкотекучий композит    0,2 µm SiO2 - ZrO2 (сферический) композитный наполнитель (42wt%) LOT 312 methacrylate monomers Bis-GMA/TEGDMA  камфорохинон


Оценка степени проникновения красителя

Вся поверхность образцов покрывалась прозрачным лаком для ногтей за исключением области вокруг краев полости (отступая 1,0 мм от границ). Зубы погрузили в 2% раствор метиленового синего на шесть часов. После промывания в дистиллированной воде, образцы покрыли акриловой смолой и с помощью алмазной пилы из разрезали продольно (Isomet, Buehler, IL, USA) в трех различных местах в мезио-дистальном направлении. Первый срез располагался в центре реставрации, а два других распила осуществили вдоль язычной и щечной стенок приблизительно на границе между реставрацией и стенкой полости.

Степень проникновения красителя через цервикальный край смотрели под оптическим микроскопом (Nikon SMZ645, Nikon, Japan) при 25 кратном увеличении и оценивали как: 0 = нет проникновения; 1 = проникновение не превышает половины цервикальной стенки; 2 = проникновение больше половины цервикальной стенки; 3 = проникновение всей цервикальной стенки.

Микроподтекание оценивали два независимых эксперта, а при возникновении разногласий принималась худшая оценка для статистического анализа.

Статистический анализ

U-критерия Манна-Уитни был применен для оценки статистической разницы в микроподтекании между двумя группами. Уровень статистической значимости был установлен на уровне р <0,05.

Результаты

В Таблице № 2 приведены средние значения и 25х-75х перцентиль зафиксированных показателей степени микроподтекания цервикального края в двух исследуемых группах. U-критерий Манна-Уитни продемонстрировал значительно низкий показатель микроподтекания при использовании техники открытого сэндвича по сравнению с техникой закрытого сэндвича. (Р <0,001).

Оценка гингивального края под микроскопом у образцов Группы 1 (Рис. 3) показала адекватную краевую адаптацию без пор. У внешнего края полости жидкотекучий композит имел гладкую поверхность. Лишь у одного образца отмечалось небольшое нависание края реставрации, вероятно возникшее из-за неточного размещения матрицы. В Группе 2 (Рис. 4) краевая адаптация была хуже, а поверхность композита оказалась неровной.

Группа N Средние значения 25ᵡ - 75ᵡ 
Перцентиль
Статистическая значимость p<0.001
1. Открытый сэндвич 15 1 0-1 А
2. Закрытый сэндвич 15 3 2,25-3 В
Таблица №2: Микроподтекания в области цервикального края

Безымянный.jpgРис.3. Микрофотография стыка зуб-реставрация образца, восстановленного техникой открытого сэндвича.
Безымянный.jpgРис.4. Микрофотография стыка зуб-реставрация образца, восстановленного техникой закрытого сэндвича.

Обсуждение

Лабораторном исследовании оценивали краевое прилегания двух техник при композитной реставрации второго класса. Нулевая гипотеза была отвергнута, так как техника открытого сэндвича показала значительно меньшее проникновение красителя, чем техника закрытого сэндвича. Этот вывод совпадает с результатами предыдущего исследования, в котором техника закрытого сэндвича требовала лучших навыков от оператора и показывала худшее краевое прилегание.

В настоящем исследовании отошли от наблюдения за рутинным использованием жидкотекучего композита врачами в области цервикального края при реставрации второго класса, предложенной Bichacho. Считается, что использование относительно толстого слоя вязкого адгезива или жидкотекучего композита приводит к уменьшению пространственных изменений, возникающих во время полимеризации. Предполагается, что материал с низкой вязкостью способен заполнить поднутрения неровного края проксимальных стенок. Жидкотекучие композиты рекомендуются использовать в качестве лайнеров при реставрации II класса из-за их низкой вязкости, эластичности и смачиваемости. Кроме того, эти материалы имеют коэффициент теплового расширения, подобный тканям зуба. Жидкотекучие композиты демонстрируют значительно более низкий модуль упругости, который дает возможность упругой деформации поглощать стресс при полимрной усадке, тем самым улучшая краевое прилегание. Эта способность наиболее важна, когда десневой край реставрации не содержит эмали, где цементно-дентинный субстрат менее подходит для адгезива. Большинство исследований по микроподтеканиям демонстрируют большую пенетрацию красителя на границе еомпозит-зуб в случаях, где не имеется эмалевого края, а присутствует только дентин.

В этой проблемной зоне, возможно, будет целесообразнее использовать технику открытого сэндвича, так как она способна обеспечить лучшее краевое прилегание при использовании жидкотекучего композита, поскольку минимальное напряжение создается на цервикальном крае. В литературе утверждается, что использование жидкотекучего композита на гингивальном крае уменьшает стресс на 18–50% и снижает степень микроподтекания.

Тем не менее, другие исследования, оценивающие клинические характеристики композитных реставраций на задних зубах с и без использования жидкотекучего композита в качестве лайнера, не сообщили никаких существенных различий между этими двумя процедурами. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования этих клинически значимых вопросов, принимая во внимание послеоперационную чувствительность.

Наблюдения в микроскоп, показали лучшую краевую адаптацию и меньше число цервикальных пустот в образцах, где применялась техника открытого сэндвича. Однако, из-за высокой изнашиваемости, использование жидкотекучего композита должно ограничиваться зонами, свободными от окклюзинных контактов, такими как цервикальные края.

Термин «микроподтекание» и его клинические аспекты впервые были определены Kid в 1976. Исследования микроподтеканий могут стать частью лабораторного скрининг-исследования новых адгезивных реставраций перед их клиническими использованием. Следует отметить, что лабораторные исследования менее надежны, чем клинические. Фактически, роль микроподтеканий в клинических неудачах реставраций остается спорным моментом, а клиническая значимость пенетрации красителя до сих пор остается предметом обсуждения. В недавнем лабораторном исследовании сообщалось, что ни техника восстановления, ни тип адгезивной системы не обеспечивают полного отсутствия микроподтекания. Так же не было обнаружено корреляции между шириной зазора и глубиной проникновения красителя. К тому же, в настоящем исследовании все без исключения образцы имели микроподтекания красителя. Более того, методы испытаний микроподтеканий до сих пор не стандартизированы. В результате систематического обзора исследований микроподтеканий реставрационных материалов выяснилось, что вследствие вариабельности методологий, сравнение их результатов невозможно.

Примером может послужить факт использования различных типов красителей в исследованиях микроподтеканий. Недавно Heitze и другие сообщили, что нет существенной разницы в проникновении фуксина, нитрата серебра и метиленового синего. Метиленовый синий является наиболее популярным красителем, использующийся в исследованиях. Его концентрация составляет от 0.5% до 5%. Было отмечено, что из-за малых частиц метиленового синего (примерно 0.52 nm2) может произойти переоценка микроподтеканий в стыке зуб-реставрация, особенно если в этом случае используется самопротравливающие адгезивы, одним из свойств которых является повышенная гидрофильность.

Также оспаривается тезис о количестве срезов через зуб для оценки проникновения красителя. Оценка проникновения красителя на одном или более срезов может быть менее чувствительна чем трехмерная оценка. Тем не менее, полагают, что три среза на образце помогут избежать недооценки микроподтеканий в лабораторных исследованиях.

Еще одним спорным вопросом остается время замачивания в красителе. Сообщалось, что оно не является значимым фактором. И наоборот, другие исследование документально подтверждают, что длительный период замачивания может привести к чрезмерной диффузии красителя и высоким показателям микроподтекания. К тому же не стандартизирован протокол термовоздействия — предложено несколько различных режимов для имитации клинической функции.

В текущем исследовании, с целью упрощения процедуры адгезии, использовался новый самопротравливающий однокомпонентный адгезив. Хоть трехступенчатые адгезивы
(«протравил-и-смыл») все еще остаются золотым стандартом, самопротравливающие адгезивы последнего поколения дают обнадеживающие результаты как в лабораторных, так и в клинических исследованиях.

Выводы

В соответствии с предложенной методологией и ограничениями в рамках лабораторных исследований, можно сделать следующие выводы:
1. По сравнению с техникой закрытого сэндвича, методика открытого сэндвича обеспечивает наиболее качественное запечатывание цервикального края реставраций II класса, лучшую краевую адаптацию материала и меньшее количество пустот.
2. Ни одна техника не гарантирует полного запечатывания границы реставрация-зуб, оставляя незначительное пространство, через которое происходит пенетрация красителя.

Игорь Лукиных

Комментарии