Эндодонтия

Морфология корневых каналов

FRANK J. VERTUCCI

  5890

Структура твердых тканей, окружающих пульпарную камеру, имеет многочисленные конфигурации и формы. Тщательное знание анатомии зуба, точная интерпретация аксиальных рентгенограмм, должный доступ препарирования и внимательное исследование внутренней анатомии зуба являются необходимыми условиями для успешного исхода лечения. Увеличение и освещение — вспомогательные средства, которые должны быть использованы для достижения этой цели. Эта статья описывает и иллюстрирует анатомию зубов и дискутирует на тему влияния анатомии зуба на эндодонтическое лечение. Глубокое понимание сложной системы корневых каналов является необходимым условием осознания принципов и проблем формирования и очищения, определения апикальной границы и объема препарирования, а также для успешного выполнения микрохирургических операций.

Важно отчетливо представлять себе и знать соотношение внутренней анатомии до проведения эндодонтического лечения. Тщательная оценка двух или более периапикальных рентгенограмм является обязательным условием. Эти угловые рентгенограммы обеспечивают врачей необходимой информацией об анатомии корневых каналов. Martinez-Lozano и др. исследовали влияние угла наклона рентгеновской трубки на точность определения анатомии корневых каналов в премолярах. Они обнаружили, что при съемке на 20 и 40 градусов число корневых каналов, наблюдаемых в первом и втором премоляре ВЧ и первом премоляре НЧ совпало с фактическим количеством корневых каналов. В случае второго премоляра НЧ только 40 градусный горизонтальный угол отражает корректную морфологию корневых каналов. Особая важность тщательной оценки каждой рентгенограммы, проведенной до и во время процедуры лечения каналов была подчеркнута Friedman и др. В клиническом случае, описывающем пятиканальный первый моляр НЧ, эти автор подчеркивает, что именно рентгенографическое исследование способствовало признанию сложной анатомии каналов. Они предостерегают, что любая попытка разработки техник, требующих меньшего количества рентгенограмм, увеличивает риск упустить информацию, влияющую на успех лечения.

Рентгенограммы, однако, не всегда отражают должную анатомию корневых каналов, особенно, когда исследуется только одна щечно-лингвальная проекция. Nattress и др. провели рентгенографию 790 удаленных нижних резцов и премоляров с целью оценить частоту встречаемости бифуркации канала в корне. Используя установку «быстрого отрыва» (рис. 1), авторы определили, что исчезновение или сужение канала в результате приводят к неудачам в диагностике анатомии верхней трети корня из этой проекции при одиночной рентгенографии. Оценка системы корневых каналов является наиболее точной, когда стоматолог получает информацию из нескольких радиограмм с тщательным клиническим исследованием внутренней анатомии зуба.

Основной целью лечения корневых каналов является препарирование и ирригация всего пространства полости пульпы и полной обтурации этого пространства инертными пломбировочными материалами. Наличие необработанного канала может быть причиной неуспешного лечения. Невероятно важно использовать весь инструментарий, имеющийся в арсенале врача стоматолога, для определения и лечения всего объема системы корневых каналов. Также очень важно осознавать сложность конфигурации корневых каналов, в которые мы намерены раскрыть, сформировать, очистить и запломбировать. Но мы можем оставаться спокойными, зная, что даже в самых сложных ситуациях, наши методы лечения каналов имеют высокий процент успеха.

Схематическое изображение периапикальной рентгенограммы премоляра Рис. 1 Схематическое изображение периапикальной рентгенограммы премоляра, которое показывает ключ к разгадке анатомии корневого канала. Резкое исчезновение большого канала в первом премоляре НЧ обычно говорит о раздвоении канала. Внедрение стоматологического операционного микроскопа Рис. 2 Внедрение стоматологического операционного микроскопа обеспечило исключительные успехи в обнаружении и прохождении корневых каналов.

Диагностические процедуры, такие как множественные предоперационные рентгенограммы, исследование дна полости зуба острым эксплорером, прохождение фиссур дна полости зуба ультразвуковым наконечником, окрашивание дна полости зуба 1% метиленовым синим, проведение с помощью гипохлорита натрия теста на появление «пузырьков шампанского» и визуализация точки кровотечения из дна полости зуба, являются важным дополнением в процессе локализации устьев корневых каналов. Stropko рекомендует использовать 17% водный раствор ЭДТА, 95% раствор этанола и ирригатор Stropko, с установленной на ирригатор эндодонтической иглой 27 G с целью очистить и высушить дно полости зуба для визуального определения системы каналов

Важным вспомогательным средством для обнаружения корневых каналов является стоматологический-операционный микроскоп (СОМ), который был введен в эндодонтию для улучшения освещения и визуального контроля (рис. 2). Микроскоп делает видимыми мельчайшие детали. Это повышает способность стоматологов к селективному удалению пораженного дентина с большой точностью, в итоге сводя к минимуму клинические ошибки. Некоторые исследования показали, что операционный микроскоп значительно повышает способность стоматологов к обнаружению и прохождению каналов. Исследуя мезио-буккальный корень первого моляра верхней челюсти Baldassari-Cruz и др. продемонстрировали увеличение числа обнаружений 2-ого мезио-буккального канала, с 51% случая обнаружения при исследовании невооруженным глазом до 82% случаев обнаружений при использовании операционного микроскопа. Coelhode Carvalho и Zuolo пришли к выводу, что использование СОМ делает обнаружение каналов более легкой процедурой, благодаря увеличению и освещению канавок дна полости зуба и дифференцировке цвета дентина дна и стенок полости зуба. СOM позволяет найти на 8% каналов больше в молярах НЧ.

Gorduysus и др. определили, что стоматологический операционный микроскоп не существенно повысил способность врачей к обнаружению каналов, а, скорее, способствовал возможности проходить каналы. Schwarze и др. определили МБ2 канал в 41,3% случаев с использованием бинокуляров и в 93,7% случаев с использованием микроскопа. Buhrley и др, с другой стороны, установли, что бинокуляры и микроскоп были одинаково эффективны в поиске МБ2 канала в верхних молярах. При отсутствии увеличения, МБ2 канал определялся только в 18,2% зубов.

Kulild и Peters используя микроскоп находили по два канала в медиально-щечном корне верхнего моляра в 95,2% случаев. Stropko установил, что увеличение частоты обнаружения МБ2 канала возникло тогда, когда он стал более опытным, выделял больше времени на лечение, повседневно использовал микроскоп и специфические инструменты для микроэндодонтии. Работая в таких условиях, он определял MБ2 канал в 93% первых молярах ВЧ и 60% вторых молярах. Все эти исследования показывают, что увеличение и освещение являются важным оборудованием стоматологического кабинета для проведения эндодонтического лечения.

Составляющие системы корневого канала

Все пространство в дентине, где расположена пульпа зуба называют полостью пульпы. (Рис. 3) Ее контуры повторяют внешние контуры зуба. Однако, такие факторы как физиологическое старение, патология или вид окклюзии влияют на выработку вторичного и третичного дентина и цемента. Полость пульпы делят на две части: пульпарная камера, расположенная в анатомической верхушке зуба и пульпарные или корневые каналы, которые находятся в корнях зубов. Так же в зубе различают следующие анатомические образования: рога пульпы, латеральные, добавочные и фуркационные каналы, устья каналов, межканальные соединения, апикальные дельты, апикальные отверстия.

Корневой канал начинается как воронкообразное устье, которое начинается на уровне или чуть апикальнее шейки зуба и заканчивается апикальным отверстием, которое находится на поверхности корня зуба, на растоянии 0–3 мм от центра верхушки корня. Почти все корневые каналы искривлены в вестибуло-лингвальном направлении. Эти изгибы могут создавать проблемы в процессе обработки и очистки корневых каналов, потому как эти искривления не видны на стандартных рентгенограмах. Аксиальные рентгенограммы необходимы в поиске этих изгибов, определения направления изгиба и степени кривизны. Искривление канала может идти в виде постепенной кривой или резко изгибаться у верхушки корня. В большинстве случаев, число корневых каналов соответствует числу корней, но корни овальной формы могут иметь более одного канала.

Основные анатомические составляющие системы корневого канала. Рис. 3. Основные анатомические составляющие системы корневого канала. Иллюстрация фуркационного канала у первого верхнего моляра. Рис. 4. Иллюстрация фуркационного канала у первого верхнего моляра.

Добавочные и латеральные каналы проходят от пульпы до периодонта. Добавочный канал — любая ветвь главного канала или пульпарной камеры, которая сообщается с наружной поверхностью корня. Латеральный канал это добавочный канал, который располагается в корональной или средней трети корня, горизонтально проходящий от главного канала. Латеральные каналы встречаются в апикальной трети в 73,5% случаев, в средней трети в 11,4% случаев и в корональной трети канала в 6,3% случаев. Латеральные каналы формируются за счет захвата сосуда эпителиальной оболочкой Гертвиговского влагалища во время кальцификации. Они являются путями для прохождения раздражителей из пульпы в периодонт.

Добавочные каналы Рис. 5. Добавочные каналы бывают трех видов в первом моляре НЧ. (А) В 13% случаев фуркационный канал проходит от пульповой камеры до бифуркации корней. (Б) В 23% случаев латеральный канал начинается в коронковой трети главного канала и заканчивается в периодонте, в области бифуркации корня зуба. 80% каналов отходят от дистального корневого канала. (С) 10% исследованных зубов имели и латеральный, и фуркационный канал.

Добавочные каналы могут так же встречаться в бифуркациях и трифуркациях корней. Vertucci назвал их фуркационными каналами. Они образуются в результате захвата сосудов периодонта во время слияния диафрагмы, которая становится дном полости зуба. В молярах они встречаются в трех различных видах. (Рис. 5). Частота встречаемости фуркационных каналов представлена в таблице 1 и 2.

Зуб Root Число зубов Число каналов с латеральными каналами Положение латерального канала Поперечный анастамоз между каналами Позиция поперечного анастамоза Позиция верхушечного отверстия Апикальная дельта
Пришеечное Средняя треть корня Апикальное На фуркации Пришеечное Средняя треть корня Апикальная Центральная Латеральная
Центральный резец - 100 24 1 6 93 - - - - - 12 88 1
Боковой резец - 100 26 1 8 91 - - - - - 22 78 3
Клык - 100 30 0 10 90 - - - - - 14 86 3
Первый премоляр - 400 49.5 4.7 10.3 74 11 34.2 16.4 58 25.6 12 88 3.2
Второй премоляр - 200 59.5 4 16.2 78.2 1.6 30.8 18.8 50 31.2 22.2 77.8 15.1
Первый моляр MB 100 51 10.7 13.1 58.2 52 10 75 15 24 76 8

DB 100 36 10.1 12.3 59.6 18 0 0 0 0 19 81 2

P 100 48 9.4 11.3 61.3 0 0 0 0 18 82 4
Второй моляр MB 100 50 10/1 14/1 65/8 21 8 72 20 12 88 3

DB 100 29 9/1 13/3 67/6 10 0 0 0 0 17 83 2

P 100 42 8.7 11.2 70.1 0 0 0 0 190 81 4

Таб. 1. Анатомия верхних постоянных зубов

* Результаты представлены в % от общего числа.
Зуб Root Число зубов Число каналов с латеральными каналами Положение латерального канала Поперечный анастамоз между каналами Позиция поперечного анастамоза Позиция верхушечного отверстия Апикальная дельта
Пришеечное Средняя треть корня Апикальное На фуркации Пришеечное Средняя треть корня Апикальная Центральная Латеральная
Центральный резец - 100 20 3 12 85 - - - - - 25 75 5
Боковой резец - 100 18 2 15 83 - - - - - 20 80 6
Клык - 100 30 4 16 80 - - - - - 30 70 8
Первый премоляр - 400 44.3 4.3 16.1 78.9 0.7 32.1 20.6 52.9 26.5 15 85 5.7
Второй премоляр - 400 48.3 3.2 16.4 80.1 0.3 30 0 66.7 33.3 16.1 83.9 3.4
Первый моляр Mesial 100 45 10.4 12.2 54.4 63 12 75 13 22 78 10







23







Distal 100 30 8.7 10.4 57.9 55 10 72 18 20 80 14
Второй моляр Mesial 100 49 10.1 13.1 65/8 31 10 77 13 19 81 6







11







Distal 100 34 9.1 11.6 68.3 16 11 74 15 21 79 7

Таб. 2. Morphology of the mandibular permanent teeth*

* Результаты представлены в % от общего числа.

Vertucci и Anthony, используя сканирующий электронный микроскоп, определили, что диаметр входных отверстий в фукационные каналы варьировался от 4 до 720 мкм. Их количество было в промежутке от 0 до более чем 20 в одном зубе. Отверстия, находящиеся как на дне так и на области фуркации корней, были обнаружены в 36% случаев в первом моляре ВЧ, 12% случаев во втором моляре ВЧ, 32% случаев в первом моляре НЧ и 24% случаев во втором моляре НЧ (Рис. 6А и В). Зубы нижней челюсти имеют более высокий процент (56%) встречаемости отверстий, захватывающих обе поверхности (дна полости зуба и области фуркации корней), чем зубы верхней челюсти. Не было найдено зависимости между частотой встречаемости добавочных отверстий и кальцификацией дна полости зуба или расстоянием между дном и областью фуркации. Рентгеновские снимки не могут отобразить наличия фуркационных и латеральных каналов в корональной трети корней.

Haznedaroglu и др. определяли частоту встречаемости фуркационных каналов в 200 постоянных молярах турецкого населения. Используя стереомикроскоп, в этой группе исследовалось дно полости зуба, которое было окрашено 0,5% фуксиновым красителем. Явные фуркационные каналы были обнаружены в следующих случаях: 24% — первый моляр ВЧ и НЧ, 20% — второй моляр НЧ, 16% — второй моляр ВЧ. Эти каналы могут быть причиной первичного эндодонтического поражения в фуркациях многокорневых зубов.

Электронная микрофотография поверхности бифуркации нижнего второго моляра. Рис. 6. (А) Электронная микрофотография поверхности бифуркации нижнего второго моляра. Множественный добавочные отверстия на поверхности бифуркации (исходное увеличение, 30). (В) Электронная микроскопия дна пульповой камеры нижнего второго моляра. Множественный добавочные отверстия диаметром от 20 до 140 мкм. Дистальный канал(D), медиальные каналы (M) определены для ориентации направления инструментов (исходное увеличение, 30).

Анатомия корневых каналов

Диагностика совместно с планом лечения, знанием морфологии и вариаций морфологии каналов, является основным требованием для успеха эндодонтического лечения. Подчеркивая значимость анатомии каналов, Peters и др. сообщают, что вариации геометрии корневых каналов до процедуры препарирования и очистки каналов, имеют большее влияние на изменения, которые происходят во время препарирования канала, чем сами техники инструментации каналов.

Начиная от самых ранних работ Hess и Zurcher до самых последних исследований, описывающих сложную анатомию корневых каналов, уже давно установлено, что корень с конусным каналом и одиночным отверстием скорее исключение, чем правило. Исследователи описывают множественные отверстия, дополнительные каналы, дельты каналов, межканальные соединения, петли, С-образные каналы и добавочные каналы. Следовательно, клиницист должен лечить каждый зуб учитывая эту сложную анатомию, и принимая во внимание то, что она встречается достаточно часто, и уже считается нормой.

Стоматолог должен быть знаком с различными видами прохождения каналов в корне от устья до вершины. Система каналов корня является сложной и каналы могут расширяться, разделяться и воссоединяться. Weine разделил систему корневых каналов в любом корне на 4 основных типа. Vertucci и др., используя очищенные деминерализованные зубы, пульпа которых была окрашена гематоксилином (рис. 7), определили. что система корневых каналов является более сложной и установили 8 конфигураций корневых каналов (Рис.8)

Частота встречаемости этих каналов в различных зубах человека представлена в таблице 3 и 4. Анатомические вариации в этих зубах приведены в таблице 1 и 2. Единственный зуб, в котором были обнаружены все 8 конфигураций каналов, это второй верхний премоляр.

Очищенные и деминерализованные зубы Рис. 7. Очищенные и деминерализованные зубы, демонстрирующие вариации форм корневых каналов. (А) нижний второй моляр с тремя медиальными каналами. (B) нижние премоляры с V типом конфигурации канала по Vertucci. (C) Нижние премоляры с тремя каналами и межканальным соединением. (D) Верхний второй моляр с двумя небными каналами. (E) Верхний первый моляр с двумя каналами, разделяющимися на три в мезиобуккальном корне. Устье MB-2 канала, расположенное близко к устью небного канала. Схематическое изображение типов корневых каналов по Vertucci Рис. 8. Схематическое изображение типов корневых каналов по Vertucci.
Зубы Количество зубов Тип I,1 канал Тип II,2-1 канала Тип III,1-2-1 канала Число корней с одним каналом на апексе Тип IV,2 канала Тип V,1-2 канала Тип VI,1-2-1 канала Тип VII,1-2-1-2 канала Число корней с двумя каналами на апексе Тип VIII,3 канала Число корней с тремя каналами на апексе
Центральный резец ВЧ 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Боковой резец ВЧ 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Клык ВЧ 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Первый премоляр ВЧ 400 8 18 0 26 62 7 0 0 69 5 5
Второй премоляр ВЧ 200 48 22 5 75 11 6 5 2 24 1 1
Первый моляр ВЧ











Мезно-буккальный 100 45 37 0 82 18 0 0 0 18 0 0
Дистально-щнчный 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Нёбный 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Второй моляр ВЧ











Мезно-буккальный 100 71 17 0 88 12 0 0 0 12 0 0
Дистально щёчный 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0
Небный 100 100 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0

Таб. 3. Классификация и проценты корневых каналов зубов ВЧ .
Зубы Количество зубов Тип I,1 канал Тип II,2-1 канала Тип III,1-2-1 канала Число корней с одним каналом на апексе Тип IV,2 канала Тип V,1-2 канала Тип VI,1-2-1 канала Тип VII,1-2-1-2 канала Число корней с двумя каналами на апексе Тип VIII,3 канала Число корней с тремя каналами на апексе
Центральный резец НЧ 100 70 5 22 97 3 0 0 0 3 0 0
Латеральный резец НЧ 100 75 5 18 98 2 0 0 0 2 0 0
Клык НЧ 100 78 14 2 94 6 0 0 0 6 0 0
Первый премоляр НЧ 400 70 0 4 74 1.5 24 0 0 25.5 0.5 0.5
Второй премоляр НЧ 400 97.5 0 0 97.5 0 2.5 0 0 2.5 0 0
Первый моляр НЧ











Медиальный корень 100 12 28 0 40 43 8 10 0 59 1 1
Дистальный корень 100 70 15 0 85 5 8 2 0 15 0 0
Второй моляр











Мезиальный корень 100 27 38 0 65 26 9 0 0 35 0 0
Дистальный корень 100 92 3 0 95 4 1 0 0 5 0 0

Таб. 4. Классификация в процент встречаемости различных видов корневых каналов в нижних зубах

Caliskan и др. оценили 1400 постоянных зубов у турецкого населения и получили результаты, аналогичные тем, что представил Vertucci. Однако, эти авторы обнаружили более 1 канала в 22% латеральных верхних, 55% мезиально-щечных корней вторых верхних моляров и 30% в дистально-щечных корнях нижних вторых молярах. Авторы связывают различия в результатах исследований с различными этническими группами, принимавшими участия в обоих исследованиях. Kartal и Yanikoglu исследовали 100 нижних фронтальных зубов и обнаружили 2 новых типа конфигурации канала, которые не были ранее описаны.

Первая новая конфигурация состоит из двух отдельных каналов, которые начинаются из полости зуба и идут до середины корня, где язычный канал разделяется на два; далее, эти три канала сливаются в один у верхушечной трети корня и заканчиваются как один канал. Вторая конфигурация представлена одним каналом, отходящим от полости зуба. В средней трети корня этот канал разделяется на два, далее повторно сходится в один, который снова разделяется на три отдельных канала с отдельными апикальными отверстиями. Gulabivala и др. исследовали нижние моляры у населения Бирмы и обнаружили 7 дополнительных конфигураций каналов. (Рис. 9) Эти конфигурации включают: три канала соединяющиеся в один или два канала; два канала, разделяющиеся на три; два канала, соединяющиеся по пути хода, повторно разделяющиеся на два и заканчивающиеся как один канал; четыре канала, соединяющиеся в два; четыре отдельных канала, проходящих от устья к апексу и пять каналов, объединяющихся в четыре на апексе.

Схематическое представление дополнительных конфигураций каналов Рис. 9. Схематическое представление дополнительных конфигураций каналов по Gulabivala и соавт. в дополнение к классификации Vertucci.

Sert и Bayirli оценили конфигуацию корневых каналов в 2800 зубов у турецкого населения, разделенных по полу. 99% исследованных образцов были идентичны тем образцам, что представлены в классификаци Vertucci. Оставшийся 1% (36 зубов) представляют 14 дополнительных морфологий каналов, которые встречались в два раза чаще в зубах нижней челюсти. Эти авторы пришли к выводу, что пол играет роль в определении морфологии канала и, что пол и этническое происхождение следует рассматривать в ходе предоперационной оценки корневого канала.

В дополнение к этим invitrо исследованиям, за последние 20 лет было опубликовано большое количество сообщений, которые описывают разновидности сложной анатомии корневых каналов. Некоторые из них приведены в таблицах 5–8. Один из докладов критично относится к таким сообщениям о «нестандартной анатомии» корневых каналов. Однако, увеличивается число докладов, сообщающих о сложной анатомии как в клинических, так и в invitrо исследованиях. Важно, чтобы такие доклады

Авторы Зуб 1 канал 2 канал 4 канал
Mangani and Ruddle Центральный резец - - X
Todd Центральный резец - X -
Genovese and Marsico Центральный резец - X -
Sinai and Lustbader Центральный резец - X -
Von der Vyver and Traud Центральный резец - X -
Cado-Valle and Gonzalez-Gonzalez Центральный резец - X -
Mader and Konzelman Центральный резец - X -
Pecora et al. Боковой резец - X -
Thompson et al Боковой резец X* - -
Fabra-Campos Боковой резец - X -
Christie et al Боковой резец - X -
Walvekar and Behbehani Боковой резец - - X
Collins Боковой резец - X -
Soares and Leonardo Верхний первый премоляр - - X
Soares and Leonardo Верхний второй премоляр - - X
Ferreira et al. Верхний второй премоляр - - X
Barkhordar and Sapone Верхний второй премоляр - - X
Low Верхний второй премоляр - - X

Таб. 5. Отчёт о конфигурации апикальной части корневого канала фронтальных зубов и премоляров ВЧ

* Два канала объединяются в один.
Авторы Зуб 1 канал 2 канал 4 канал
Bond et al. Мезиобуккальный корень 1-ого моляра - - История болезни
Beatty Мезиобуккальный корень 1-ого моляра - X -
Maggiore et al. Мезиобуккальный корень 1-ого моляра - X -
Cecic et al. Мезиобуккальный корень 1-ого моляра - X -
Baratto-Fiho et al. Мезиобуккальный корень 1-ого моляра - X -
Wong Мезиобуккальный корень 1-ого моляра - X -
Martinez-Berna er al. Дистобуккальный корень 1-ого моляра - 3 -
Hulsmann Дистобуккальный корень 1-ого моляра - X -
Bond et al Дистобуккальный корень 1-ого моляра - X -
Beatty Дистобуккальный корень 1-ого моляра X - -
Maggiore et al Дистобуккальный корень 1-ого моляра X - -
Cecic et al. Дистобуккальный корень 1-ого моляра X - -
Baratto-Fiho et al Дистобуккальный корень 1-ого моляра X - -
Wong Дистобуккальный корень 1-ого моляра X - -
Martinez-Berna er al Небный корень 1-ого моляра 3 - -
Hulsmann Небный корень 1-ого моляра X - -
Bond et al Небный корень 1-ого моляра X* - -
Beatty Небный корень 1-ого моляра X - -
Maggiore et al Небный корень 1-ого моляра - - X
Cecic et al Небный корень 1-ого моляра - X -
Baratto-Fiho et al Небный корень 1-ого моляра - X -
Wong Небный корень 1-ого моляра - - X
Thews et al Небный корень 1-ого моляра - 2 -
Benenati Мезиобуккальный корень 2-ого моляра X - -
Fahid and Taintor Мезиобуккальный корень 2-ого моляра X - -
Benenati Дистобуккальный корень 2-ого моляра X - -
Fahid and Taintor Дистобуккальный корень 2-ого моляра - X -
Benenati Небный корень 2-ого моляра - X -

Таб. 6. Отчёт о конфигурации апикальной части канала моляров ВЧ

* Два канала объединяются в один.
.
Authors Зуб 1 канал 2 канал 3 канал 4 канал
Funato et al.(60) Центральный резец - X - -
D'Arcangelo et al.(61) Клык - X - -
Orgunest and Kartal(62) Клык - X* - -
Heling et al.(63) Canine - - X -
Holtzman(64) Второй премоляр - - - X
El Deeb(65) Второй премоляр - - X -
Rodig and Hulsmann(66) Второй премоляр - - X -
Bram and Fleishet(67) Второй премоляр - - - X
Rhodes (68) Второй премоляр - - - X
Macri and Zmener (69) Второй премоляр - - - X†

Таб. 7. Конфигурации апикальной части корневого канала фронтальных зубов и премоляров НЧ.

* Три канала обединяються в два.
† Пять каналов обединяются в четире.
Авторы Зуб 1 канал 2 канал 3 канал 4 канал
Beatty and Krell(70) Мезиальный корень 1-ого моляра - - X -
Martinez-Bema and Badanelli(71) Мезиальный корень 1-ого моляра - - X -
Fabra-Campos(72) Мезиальный корень 1-ого моляра - - X -
Baugh and Wallace(73) Мезиальный корень 1-ого моляра - X* - -
Ricucci(74) Мезиальный корень 1-ого моляра - X* - -
DtGrood and Cunningham(75) Мезиальный корень 1-ого моляра - X* - -
Jacobsen et al.(76) Мезиальный корень 1-ого моляра - X* X X
Rtth(77) Мезиальный корень 1-ого моляра - - - X
Ricucci (74) Дистальный корень 1-ого моляра X - - -
DtGrood and Cunningham (75) Дистальный корень 1-ого моляра - X* - -
Martinez-Bema and Badanelli (71) Дистальный корень 1-ого моляра X† X* - -
Beatty and Krell (70) Дистальный корень 1-ого моляра - X - -
Rtth (77) Дистальный корень 1-ого моляра - - X -
Beatty and Interian (78) Дистальный корень 1-ого моляра - - X -
Friedm et al.(2) Дистальный корень 1-ого моляра - - X -
Stroner et al.(79) Дистальный корень 1-ого моляра - - X -
Wells and Bemier(80) Дистальный корень 2-ого моляра X - - -
Beatty and Krell(70) Дистальный корень 2-ого моляра - - X -
Beatty and Krell(70) Дистальный корень 2-ого моляра - X - -
Wells and Bemier(80) Дистальный корень 2-ого моляра X‡ - - -

Таб. 8. Конфигурации апекальной части корневых каналов моляров

* Три канала объединяющиеся в два.
† Три канала объединяющиеся в один.
‡ Объединение мезиального и дистального канала

Специфические типы анатомии корневых каналов встречаются в различных расовых группах. Trope и др. обнаружили, что африканские пациенты чаще чем европейцы имеют нижние премоляры с дополнительными каналами. У африканцев в первых премолярах более одного канала встречается в 32,8% и в 7,8% случаев во вторых премолярах. Несколько каналов у европейских пациентов в первых премолярах встречаются в 13,7% случаев и в 2,8% случаев во вторых премолярах. Walker определил, что азиаты имеют разные проценты конфигурации каналов, по сравнению с группами исследования, включающие европейцев и африканцев.

Wasti и др. пришли к выводу, что южно-азиатские пакистанцы имеют систему корневых каналов отличную от анатомии корневых каналов Европеоидов. Manningо бнаружил, что азиаты имеют высокий процент встречаемости однокорневых вторых нижних моляров с С-образным каналом. Weine и др. с другой стороны, заключили, что анатомия медиально-щечного корня с двумя корневыми каналами верхнего первого моляра населения Японии идентична морфологии медиально-щечного корня других этнических групп. Стоматологи ежедневно сталкиваются с очень сложной и изменчивой морфологией системы корневых каналов. Поэтому для достижения успешного результата необходимо использовать все имеющиеся инструменты в распоряжении врача стоматолога.

Стоматолог не всегда может точно определить фактическое число корневых каналов до начала лечения. Дно полости зуба и стенки пульпарной полости являются ориентиром для определения фактической анатомии зуба. Krasnerи Rankow, в результате исследования 500 полостей пульпы, заключили, что цементно-эмалевая граница наиболее важный ориентир для определения местоположения пульповой камеры и устьев корневых каналов. Они указали на специфичное и плотное дно полости зуба, определенную анатомию стенок пульповой камеры и на основе этой морфологии предложили правила для определения морфологии канала в помощь врачам. Соотношения, отраженные в этих правилах, являются особенно полезными в поиске устьев кальцифицированных каналов.

Эти правила:

1. «Правило симметрии 1»: Исключая верхние моляры, устья каналов расположены на одинаковом расстоянии от линии, проведенной через дно пульповой камеры в мезио-дистальном направлении.
2. «Правило симметрии 2»: Исключая верхние моляры, устья каналов лежат на линии, перпендикулярной линии, проведенной через центр дна пульповой камеры в мезио-дистальном направлении.
3. «Правило изменения цвета»: Цвет дна полости зуба всегда темнее, чем цвет стенок полости зуба.
4. «Правило расположения устьев 1»: устья корневых каналов всегда располагаются на стыке стенки и дна полоти зуба.
5. «Правило расположения устьев 2»: устья корневых каналов всегда располагаются в углу соединения стенок и дна полоти зуба.
6. «Правило расположения устьев 3»: Устья корневых каналов расположены на линии слияния формирующихся стенок полости зуба.

Было установлено, что в 95% рассмотренных зубов эти законы работали. 5% нижних вторых и третьих моляров не соответствовали этим законам из-за наличия в их анатомии С-образных каналов. Полость пульпы, как правило, с возрастом уменьшается в объеме. Образование дентина на протяжении всей жизни идет не равномерно и более выражено на дне и крыше пульповой камеры задних зубов. Такое обызвествление приводит к образованию плоской пульпарной камеры (Рис. 10). Корень всегда содержит корневой канал, даже если его не видно на рентгенограмме и клинически его трудно найти и пройти. Если в корне только один канал, он будет располагаться в его центре. Когда начинается препарирование для создания доступа в зуб с кальцифицированной полостью пульпы, полезно сделать доступ заранее, прежде чем изолировать зуб коффердамом.

Сравнение размеров пульповых камер двух первых моляров Рис. 10. Сравнение размеров пульповых камер двух первых моляров НЧ в разном возрасте. (A) Возраст, 7 лет. полость пульпы большого объема. (B) 55 лет. Полость пульпы значительно уменьшается в размерах за счет образования репаративного дентина в основном на дне пульповой камеры.

Это позволяет стоматологу оценить взаимоотношение канала с корнем и работать более эффективно, по длинной оси зуба. Однако, когда канал найден, необходимо изолировать зуб коффердамом, прежде чем продолжать лечение. При поиске кальцифицированного канала, увеличение и освещение являются необходимым условием для оценки изменения цвета и рабочей глубины внутри зуба. Также, при затруднениях, полезно остановится и сделать дополнительные рентгенограммы. Прямая рентгенограмма предоставляет информацию о прохождении каналов в мезио-дистальном направлении, в то время как, аксиальная рентгенограмма предоставляет информацию о вестибуло-лингвальном расположении анатомических структур. Данные рентгенограммы помогают правильно определить угол наклона канала и их близость к труднодоступным каналам. Бор LN (Caulk/ Dentsply, Tulsa, OK, USA), бор Мюллера (Brasseler, Savannah, GA, USA) и тонкие ультразвуковые насадки особенно полезны при поиске кальцифицированных каналов. Определение расположения каналов и начальное прохождение под микроскопом легче проводить с помощью тонкого инструмента, такого как theMicro-Orifice Opener (DentsplyMaillefer, Ballaigues, Switzerland).

Исследование дна пульповой камеры позволяет найти подсказки к месту начала устьев и определить тип системы корневых каналов. Когда есть только один канал, он, как правило, находится в центре доступа препарирования. Такие устья, особенно если они овальной формы, должны быть тщательно изучены с помощью небольшого апикально-загнутого K-файла, с целью определить, есть ли еще каналы. Если найдено только одно устье, и оно находится не в центре препарируемого доступа, существует вероятность нахождения другого устья и его следует искать на противоположной стороне.

Соотношения между устьями так же значимо. Чем ближе они друг к другу, тем больше вероятность того, что два объединяются в какой-то момент в теле корня. Направление, которое файл принимает во время введения в устье так же имеет значение. Например, если первый файл, помещенный в дистальный канал нижнего моляра, откланяется язычно или вестибулярно, следует подозревать наличие второго канала. Если, в такой ситуации, есть два канала, то они будут меньше по размеру, чем один единичный канал.

Всякий раз, когда в корне имеется два канала, которые объединяются, небный или язычный канал, как правило, имеет прямолинейный доступ к апексу. Каналы с такой анатомией лучше лечить путем препарирования и обтурации небного или язычного до верхушки, а щечного канала до точки соединения каналов. Если оба канала расширены до апекса, то это может привести к созданию апикальной части канала в виде «песочных часов». Диаметр точки, в которой два канала соединяются, была бы более узкой, чем диаметр точки препарирования на апексе. Пломбирование, в такой ситуации, приводит к образованию пустот в апикальной трети и приводит к неудаче в лечении, особенно если бактерии остаются в канале. Ротационные никель-титановые инструменты также следует использовать с осторожностью, когда встречается этот тип анатомии корневых каналов, потому что может произойти поломка инструмента во время прохождения искривления в общей части канала.

Когда один канал разделяется на два (щечный и язычный), язычный канал, как правило. отходит от главного канала под острым углом, иногда почти под прямым (рис. 11). Slowey рекомендует: «Полезно визуально представить эту конфигурацию канала, как строчную букву 'h'. Щечный канал будет прямой частью буквы 'h', тогда как язычный канал начинается от щечного примерно в середине корня под острым углом. В такой ситуации требуется модификация доступа по направлению к язычному каналу, чтобы добиться беспрепятственного прохода инструментов к язычному каналу.

Мезиальный вид премоляра Рис. 11. Мезиальный вид премоляра НЧ с V типом канала по Vertucci. Язычный канал отделяется от основного канала почти под прямым углом и требует расширения доступа. Даннаяпроцедура должна быть выполнена под пикроскопом.

Верхние моляры обычно трехкорневые и могут иметь целых три медиальных канала, два дистальных и два небных. Мезиобуккальный корень верхнего первого моляра исследовался намного чаще, чем любой другой корень полости рта. Как правило, он имеет два канала, но встречается и третий канал. Когда есть два канала, они называются «мезиобуккальный» (MB-1) и «второй мезиобуккальный» (MB-2). Go¨rduysus и др. изучали расположение и путь прохождения MB-2 канала в верхних первых и вторых молярах с использованием микроскопа и обнаружили, что расположение этого канала значительно варьируется. Он постоянно находится мезиально или непосредственно на линии между устьями МБ-1 и небного канала (рис. 12), в пределах 3,5 мм небно и 2 мм мезиально от устья MB-1. Не все устья MB-2 ведут к истинному каналу. «Явный» MB-2 канал не может быть определен далеко от устья в 16% зубов.

 Схематическое изображение положения устьяMB-2 канала в молярах ВЧ Рис. 12. Схематическое изображение положения устьяMB-2 канала в молярах ВЧ

Прохождение MB-2 канала часто затруднено из-за наличия нависающего дентина, который покрывает устья и мезиально-щечного наклона устья относительно дна полости зуба (рис. 13а) и его пути в канале, который часто образует один или два крутых изгиба в корональной части корня. Большинство из этих препятствий могут быть устранены с помощью обработки ультразвуковыми наконечниками направленными медиально и апикально вдоль мезиобуккально-небной канавки (рис. 13б). Эта процедура приводит к тому что, канал смещается мезиально, что требует перемещения стенки у устья дополнительно мезиально. Препарирование устья, возможно, придется углубить на 0,5–3 мм. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать перфорации корня.

 Схематическое изображение ориентации направления устья Рис. 13. Схематическое изображение ориентации направления устья MB-2 канала до (а) и после (б) процедуры препарирования устья. Удаление препятствий облегчает доступ к устью.

Нижние моляры обычно имеют два корня. Тем не менее, иногда встречаются трехкорневые зубы с двумя или тремя каналами в медиальной корне и одним, двумя или тремя каналами в дистальном корне (таблица 8). DeMoor и др. сообщили, что первый нижний моляр иногда имеет дополнительный дистолингвальный корень (Radixentomolaris, RE). Трехкорневый первые моляры НЧ встречаются менее чем в 3% случаев у населения Африки, в 4,2% случаев у европеоидов, менее чем в 5% случаев в евразийских и азиатских популяциях и выше, чем в 5% случаев в популяциях с монгольскими чертами. Дистальная поверхность медиального корня и медиальную поверхности дистального корня имеют корневую вогнутость, которая делает эту стенку дна очень тонкой. Большой объем инструментации на поверхности вогнутости может привести к ленточной перфорации корня. Срединный мезиальный канал (ММ) иногда присутствует в фиссуре между мезиобуккальным и мезиолингвальными каналами (рис. 14). Частота встречаемости канала ММ варьируется от 1% до 15%. Всегда следует проверить наличие канала в процессе препарирования доступа. Используется бор для удаления любой выпуклости на медиальной осевой стенке, которая могла бы помешать прямому доступу к фиссуре между устьями медиобуккального и медиолингвального корня. Эта фиссура должна быть тщательно исследована острым кончиком эндодонтического эксплорера. Если определены углубление или устье, фиссура может быть обработана ультразвуковыми наконечниками в медиальном направлении, до того момента, как небольшого файл сможет пройти этот промежуточный канал. Каналы в дистальном корне: дистальный (D), если есть только один канал; дистобуккальный (DB), дистолингвальный (DL) и средне-дистальный (MD) канал, если в дистальном корне больше одного канала.

Доступ в нижний первый моляр с тремя медиальными каналами Рис. 14. Доступ в нижний первый моляр с тремя медиальными каналами. Примерно половина средних медиальных каналов MM заканчивается отдельным апикальным отверстием.

Cooke и Cox. впервые описали С-образную конфигурацию канала. В то время как большинство C-образных каналов встречается в нижнем втором моляре, авторы также сообщили о наличии такого канала в первом моляре НЧ, верхнем первом и втором моляре и нижнем первом премоляре. C-образные моляры НЧ названы так из-за морфологии поперечного сечения их корня и корневого канала. Вместо того, чтобы иметь несколько дискретных устьев, полость зуба С-образного моляра имеет единое лентообразное устье, в виде 180 градусной дуги (или более), начинающееся от угла мезиолингвального канала и идет вокруг либо щечной, либо язычной стороны, и заканчивается на дистальной сторонепульповой камеры. Ниже уровня устья, корневая структура С-образного моляра может иметь различные анатомические вариаций.«Они могут классифицироваться на две основные группы: (1) каналы, с единой ленточной структурой, С-образный канал от устья до апекса, и (2)С-образный канал с тремя или большим числом отдельных каналов ниже обычного уровня устья. К счастью, С-образные моляры с ленточной структурой канала корня являются скорее исключением, чем правилом. Более распространенным является второй тип С-образного канала, с его дискретными каналами, имеющие необычные формы.

Существуют значительные вариации в зависимости от этнической группы в частоте встречаемости С-образного канала. Такая форма канала чаще встречается у азиат, чем у европейцев. Исследования в Японии и Китае показали, что зубы с С-образными каналами встречаются в 31,5% случаев. Haddadи др. описал что в 19.1% случаев такая анатомия встречается у ливанцев, в то время как Seo и Parkопределили, что 32,7% корейцев имеют С-образные нижние вторые моляры. Несмотря на это, анатомия С-образного канала создает значительные технические трудности, и для более предсказуемого лечения необходимо использовать микроскоп, звуковые и ультразвуковые приборы и термопластические техники обтурации каналов.

Апикальная область корня

Классическая концепция анатомии апикальной части корня заключается в том, что существует три анатомических и гистологических ориентира, а именно апикальное сужение (АС), Цементно-дентинное соединение (CDJ) и апикальное отверстие (AF). Анатомия верхушки корня, как описал Kuttler (рис. 15) показывает сужение канала корня от устья к апикальному сужению, длина которого равна 0,5–1,5 мм внутри апикального отверстия. AC рассматривается как часть корневого канала, имеющая наименьший диаметр. АС чаще всего используется как точка терминального верхушечного препарирования, очистки и обтурации корневого канала.

Морфология верхушки корня Рис. 15. Морфология верхушки корня. От своего устья, канал сужается к AC или меньшему диаметру, который обычно считается самой узкой частью канала. С этого момента канал расширяется, как только он выходит из корня, из апикального отверстия или большего диаметра. Пространство между меньшим и большим диаметром имеет форму воронки.

CDJ является местом в канале, где цемент корня встречается с дентином. Это то место, где заканчиваетсяткань пульпы и начинается ткань периодонта. РасположениеCDJ в корневом канале сильно варьируется. Как правило, это область апикального сужения и эта точка варьируется в расположении у популяций разных стран. Smulson и др. подсчитали, что CDJ расположено примерно в 1,0 мм от AF.

От апикального сужения или малого диаметра канал расширяется по мере приближения к апикальному отверстию или большему диаметру. Форма пространства между большим и меньшим диаметрами воронкообразная, гиперболическая или «вьюнковая». Среднее расстояние между большим и малым диаметрами составляет 0,5 мм в молодом возрасте и 0,67 мм у людей пожилого возраста. Увеличение длины у пожилых людей связано с выработкой цемента. Апикальное отверстие представляет собой окружность или закругленный край, в виде воронки или кратера, которое определяет терминальную область цемента в канале на наружной поверхности корня. Kuttler определил, что диаметр AF у лиц в возрасте от 18- 25 был равен 502 мкм, а в возрасте старше 55 лет было равно 681 мкм, что говорит о его росте с возрастом. AF, обычно не выходит на анатомический апекс, а смещается от него на 0,5–3,0 мм. Это изменение более выражено в зубах у пожилых людей при многолетнем наслаивании цемента. Исследования показали, что AF совпадает с верхушкой корня в 17–46% случаев.

Ponce и Vilar Fernandez оценивали серийные гистологические срезы фронтальных зубов верхней челюсти, чтобы определить расположение и диаметр CDJ и диаметр AF. Они обнаружили, что расширение цемента от AF в корневой канал существенно различается на противоположных стенках канала. Цемент достиг одного и того же уровня на всех стенах канала только в 5% случаев. Наибольшее распространение имело место на вогнутой стороне кривизны канала. Эта изменчивость подтверждает, что CDJ и AF, как правило, не одна и та же область, и что CDJ следует рассматривать только как область, в которой две гистологические ткани встречаются в пределах корневого канала. Диаметр канала у CDJ был весьма различным и равнялся 353 мкм у центральных резцов ВЧ, 292 мкм у боковых резцов и 298 мкм у клыков.

Mizutani и др. подготовили серию поперечных сечений 90 передних зубов верхней челюсти и обнаружили, что верхушки корня и AF совпали в 16.7% случаев в центральных резцах и клыках, и в 6,7% случаев в боковых резцах. Верхушки корней и AF центральных резцов и клыков были смещены дистолабиально, а верхушки корней и AF боковых резцов были смещены дистолингвально. Перпендикулярное расстояние от верхушки корня до апикального отверстия, мезиодистальный диаметр корневых каналов, вестибулолингвальный диаметр корневых каналов у АС приведены в таблице 9. Вестибулолингвальный диаметр во всех фронтальных зубах ВЧ приблизительно на 0,05 мм больше мезиодистального диаметра. Эти данные имеют влияние на процедуру препарирования и очистки, так, как только мезиодистальный диаметр отображается на рентгеновском снимке.

Зуб Мезиодистальный (mm) Вестибулолингвальный (mm) Вертикальный (mm)
Центральный резец 0.370 0.428 0.863
Боковой резец 0.307 0.369 0.825
Клык 0.313 0.375 1.010

Таб. 9 Среднее ростояние от верхушки корня до апикальной констрикции и диаметр констрикции в мезиодистальном и вестибулолингвальном направлении

Morfisс соавт. изучали верхушки 213 постоянных зубов с использованием сканирующего электронного микроскопа и определяли количество и размер AF, расстояние от анатомической верхушки, а также размер вспомогательных отверстий. Более одного основного апикального отверстия наблюдалось во всех зубах, за исключением небного корня верхних моляров и дистального корня нижних моляров. 24% верхних премоляров и 26% верхних резцов не показали главного AF. Мезиальные корни моляров НЧ (50%), верхние премоляры (48,3%) и медиальный корень верхних моляров (41,7%) показали самый высокий процент множественных апикальных отверстий. Это заключение согласуется с наблюдениями, в котором говорится, что прямые корни обычно имеют более одного корневого канала. Средние значения размера основного AF приведены в таблице 10. Они варьировались от 210 мкм для верхних премоляров до 392 мкм для дистальных корней нижних моляров. Все группы зубов показали, по меньшей мере, одно добавочное отверстие. Верхние премоляры имели наибольшее количество и размер дополнительных отверстий (среднее значение 53,4 мкм) и самую сложную апикальную морфологию. За этим зубом следует нижний премоляр, особенности анатомии которого могут быть причиной неудачного лечение корневых каналов в этой группе зубов.

Зуб Значение(и)
Резец ВЧ 289.4
Резец НЧ 262.5
Премоляр ВЧ 210.0
Премоляр НЧ 268.25
Моляр ВЧ  
Небный 298.0
Мезиально-щечный корень 235.05
Дистально-щечный корень 232.20
Моляр НЧ  
Медиальный корень 257.5
Дистальный корень 392.0

Таб. 10. Диаметр главного апикального отверстия

Briseno Marroquin и др. исследовали верхушечную анатомию 523 верхних и 574 нижних моляров населения Египта с помощью компьютерного стереомикроскопа (увеличение 40х). Наиболее распространена овальная форма физиологического отверстия (апикального сужения)(70%); среднее значение диаметра узких и широких физиологических отверстий было равно 0.20–0.26 мм в нижних молярах, 0.18–0.25 мм в верхнихмезиально-щечных и дистально-щечных корнях и
0.22–0.29 мм в верхних небных корнях. Был отмечен высокий процент двух физиологических отверстий в медиальном (87%) и мезиобуккальном (71%) корне нижнего первого моляра и верхнего первого моляра, соответственно; высока частота добавочных отверстий в верхнем мезиобуккальном (33%) и нижнем медиальном (26%) корне.

Mjo¨r и др. нашел огромное количество изменений морфологии апикальной части корня, включая многочисленные вспомогательные каналы, зоны резорбции и восстановленной резорбции, прикрепленных, внедренными и свободных дентиклей и различное количество нерегулярного вторичного дентина. Основные дентинные канальца были обнаружены реже, чем в корональном дентине и были более или менее нерегулярны по направлению и по плотности. Некоторые участки были полностью лишены канальцев. Часто присутствовали мелкие трубчатые ветви (300–700 мм в диаметре), которые отходили под углом в 45 градусов от основных канальцев и микроветви (диаметр 25–200 мм), которые отходили под углом в 90 градусов от основных канальцев. Эта переменная структура в апикальной области создает проблемы для терапии корневых каналов. Методы обтурации, которые основаны на проникновение адгезива в дентинные канальцы не могут быть успешными. Эти авторы пришли к выводу, что гибридный слой может стать очень важной частью адгезивных систем в апикальной части корневого канала.

На протяжении десятилетий, существуют значительные противоречия относительно терминальной точки для лечения корневых каналов. Тяжело определить клинически верхушечную морфологию канала. Существование апикального сужения возможно может быть более умозрительным, чем фактическим. Dummer и др. установили, что традиционная одиночная апикальная констрикция присутствует меньше, чем в половине случаев. Часто, апикальный корневой канал сужен или параллелен, или содержит несколько сужений. Другие авторы полагают, что апикальный сужения обычно нет, особенно, когда есть верхушечная резорбции корня и перирадикулярная патология. Weine рекомендует следующие точки для терапии: 1 мм от вершины, когда нет резорбции кости или резорбции корня; 1,5 мм от вершины, когда есть только резорбция кости и 2 мм от вершины, когда есть резорбция кости и резорбция корня.

Wu и др. считают, что сложно определить AC и AF клинически и что рентгенологический апекс является более надежным ориентиром. Эти авторы рекомендуют прекращать процедуры в корневом канале на расстояние 0–3 мм от рентгенологической верхушки, в зависимости от диагноза. Для случаев с живой пульпой, клинические и биологические доказательства указывает на то, что благоприятная точка для прекращения терапии располагается на расстоянии в 2–3 мм от рентгенологической верхушки. такое расстояние оставляет апикальную культю пульпы, которая предотвращает выход раздражающего пломбировочного материала в перирадикулярные ткани. При некрозе пульпы, бактерии и их побочные продукты могут присутствовать в апикальной части корневого канала и это ставит под угрозу заживление. В этих случаях, лучший показатель успеха лечения был достигнут, когда терапия закончилась на или в пределах 2 мм рентгенологического апекса. Когда терапия закончилась ближе чем на 2 мм к рентгенологической верхушке или выведена за верхушку, уровень успеха снизился на 20%. Для случаев повторного лечения, терапия должна распространяться до рентгенологической верхушки или, предпочтительнее, на 1–2 мм короче рентгенологической верхушки, с целью предотвращения перенапряжения инструментов и выхода материалов в перирадикулярные ткани.

Langeland и Ricuccid оценивали успех лечения корневых каналов, рассматривая апикальные и перирадикулярные ткани, и пришли к выводу, что наиболее благоприятный прогноз был получен, когда лечение было завершено в на уровне AC, в то время как худший результат был получен при работе за пределами AC. Второй худший прогноз был получен, когда терапия была завершена не доходя более чем 2 мм до апикальной констрикции. Эти открытия имели место как в живой, так и некротизарованной ткани и когда бактерии присутствовали за апикальным отверстием. Наличие силера и / или гуттаперчи в перирадикулярных тканей, в боковых каналах и в верхушечных разветвлениях всегда приводило к тяжелым воспалительным реакциям. Эти авторы, однако, признают, что трудно в клиническом случае найти AC. И, наконец, Schilder рекомендовал завершать лечение на уровне или за рентгенологической верхушкой и выступает за заполнение всех верхушечных разветвлений и латеральных каналов. Верхушечный предел инструментации и обтурации корневых каналов продолжает оставаться одним из главных спорных моментов.

Отличительной чертой апикальной области является ее изменчивость и непредсказуемость. Из-за огромных количеств вариантов форм канала и его диаметра существует проблема способности клиницистов формировать и очищать каналы во всех измерениях. Возможность достижения этой цели зависит от анатомии системы корневых каналов, размера стенок канала и размера финишных инструментов.

Начальный файл, который исследует анатомию канала и застревает в канале иногда используется в качестве измерителя верхушечного диаметра корневого канала. При попытке оценить размер апекса овальных корневых каналов, Wu и др. показали, что в 75% случаев первоначальный файл контактирует только на одной стороне апикальной стенки канала; в остальных 25% случаев инструменту не удается контактировать со стенкой канала. В 90% каналов, диаметр исходного инструмента был меньше, чем короткий диаметр канала. Следовательно, используя первый файл для замера диаметра апикальной части канала и в качестве руководства для апикального расширения, этот начальный файл не всегда является достоверным источником информации. Leeb признал эту проблему и установил, что она может быть устранена путем удаления части дентина в коронковой и средней трети канала. Contreras и др. пришли к выводу, что корневая кривизна до измерения верхушки канала должна быть обработана путем удаления помех на пути файла — это увеличивает первоначальный размер файла, который застревает на верхушке (файл. который на два размера больше первоначального файла). Предварительное расширение канала дает стоматологу почувствовать, что файл застрял в апексе, и правильно определить апикальный диаметр, поэтому такой подход должен быть предпринят для определения финишного размера инструмента для инструментации и очищения.

Gani и Visvisian сравнили форму апикальной части системы корневых каналов верхнего первого моляра с диаметром эндодонтических инструментов на их верхушке (D0) и обнаружили, что корреляции между максимальным диаметром канала и диаметром инструмента были весьма изменчивы. Оценка диаметра корневого канала показала, что круглая форма (оба диаметра равны) преобладает в небных каналах и МВ-2; плоская форма (наибольший диаметр превышает наименьший более чем на 50%) встречается чаще всего в MB-1 канале; как круглая так и плоская форма канала встречается в дистальнощечном канале. Плоские и С-образные каналы сохраняются вблизи верхушки даже у пациентов пожилого возраста и в основном в МВ-1 канале. Это выводы, как полагают авторы, связаны с концентрическим сужением С-образных каналов преимущественно вдоль их наименьшего диаметра. Овальные каналы узкие, главным образом вдоль их наибольшего диаметра и имеют тенденцию становится круглыми. Эти авторы пришли к выводу, что верхние первые моляры имеют очень сложную форму канала в апикальной частии эта анатомия делает формирование, чистку и обтурацию сложной процедурой. Это особенно верно в МВ-1 и дистально-щечном канале. Из-за этой большой изменчивости было практически невозможно разработать для них руководство по выбору инструментов, которые гарантировали бы должный уровень препарирования.

Wu и др. изучали апикальные диаметры корневых каналов и конусность каналов в каждой группе зубов и показали, что корневые каналы часто имеют удлиненную овальную или лентообразную форму в апикальных 5 мм (таблица 11). Эти авторы определили длинный овальный канал, как тот, который имеет отношение между большим и меньшим диаметром каналом >2. Этот тип морфологии канала встречается в 25% случаев на поперечных сечениях исследуемых каналов. Вестибуло-лингвальный диаметр больше мезио-дистального диаметра. Это правило подходит для всех каналов, кроме небного канала верхнего моляра. Измерения апикальной части канала позволяют предположить, что верхушечное препарирование необходимо проводить до больших размеров, чем было рекомендовано ранее. Эти авторы пришли к выводу, что «из-за овальных каналов, большой конусности канала в вестибуло-оральном направлении, различных размеров верхушечного диаметра каналов, а также отсутствия технологий для измерения этих диаметров, очень трудно, если не невозможно, адекватно очистить все каналы исключительно используя инструментацию. «Этот факт еще раз был подтвержден Wu и Wesselink, когда они сообщили о необработанных областях каналов в 65% овальных каналов, препарированных с использованием файлов и использованием техники баланса сил. Rodig и др. определили, что никель-титановые вращающиеся инструменты не позволяют контролировать препарирование щечных и язычных расширений в овальных каналах. Инструменты создали круглую обработанную область в канале, оставляя при этом расширения неотпрепарированными, и заполняли эти расширения канала смазанным слоем и дебрисом.


Вестибуло-лингвальный диаметр Мезио- дистальный диаметр
Зуб (канал) 1mm 2mm 5mm 1mm 2mm 5mm
ВЧ





Центральный резец 0,34 0,47 0,76 0,30 0,36 0,54
Боковой резец 0,45 0,60 0,77 0,33 0,33 0,47
Клык 0,31 0,58 0,63 0,29 0,44 0,50
Премоляр





Одноканальный 0,37 0,63 1,13 0,26 0,41 0,38
Щёчный 0,30 0,40 0,35 0,23 0,31 0,31
Небный 0,23 0,37 0,42 0,17 0,26 0,33
Моляр





Одноканальный Мезиобуккальный 0,43 0,46 0,96 0,22 0,32 0,29
МБ1 0,19 0,37 0,46 0,13 0,27 0,32
МБ2 0,19 0,31 0,38 0,16 0,16 0,16
Дистально-щёчный 0,22 0,33 0,49 0,17 0,25 0,31
Небний 0,29 0,40 0,55 0,33 0,40 0,74
НЧ





Резцы 0,37 0,52 0,81 0,25 0,25 0,29
Клыки 0,47 0,45 0,74 0,36 0,36 0,57
Премоляры





Одноканальные 0,35 0,40 0,76 0,28 0,32 0,49
Щёчные 0,20 0,34 0,36 0,23 0,29 0,41
Небные 0,13 0,32 0,37 0,18 0,21 0,17
Моляры





Единичный мезиальный 0,45 0,80 2,11 0,22 0,30 0,29
Мезиобуккальный 0,40 0,42 0,64 0,21 0,26 0,32
Мезиолингвальный 0,38 0,44 0,61 0,28 0,24 0,35
Дистальный 0,46 0,50 1,07 0,35 0,34 0,59

Таб. 11. Среднее значение диаметра канала на расстоянии 1,2 и 5 мм от апекса

Часто трудно полностью реализовать процедуру препарирования и очистки корневых каналов из-за вариаций форм канала в поперечном сечении, а также наличия неровностей канала и искривлений. Ручные стальные файлы и конусные никель-титановые роторные файлы в настоящее время используются для расширения корневого канала. Чрезмерное выпуклые каналы при работе с этими инструментами, особенно в искривленных корнях, могут истончиться или перфорироваться на вогнутой поверхности корня. Кроме того, риск ятрогенных неудач увеличится, из-за анатомии корневых каналов, которые, как правило, ближе к внутренней (вогнутой) части изогнутых корней. Abou-Расе и др. рекомендуют «технику инструментации, направленную на сохранение объема тканей изогнутых каналов» при подготовке изогнутых каналов. Это контролируемое препарирование канала, которое направляет инструмент в толстые участки корня или зоны безопасности и уводит инструменты от более тонких частей или опасных зон корневой структуры, где может произойти перфорация корня или ослабление стенок канала.

Lim и Stockсравнивали"технику инструментации, направленную на сохранение объема тканей изогнутых каналов», используя технику stepback с классическим файлингом, с техникой stepback в искривленных корневых каналах моляров и показали, что"техника инструментации, направленная на сохранение объема тканей изогнутых каналов» снижает риск перфорации в разветвленных или изогнутых каналах. Эти авторы обозначили, что толщина дентина в 0,3 мм — минимальная толщина стенки канала, которая должна остаться после препарирования и обеспечить достаточную устойчивость корня при обтурации и во время функции зуба. Gluskin и др. показали, что формы новообразованных каналов, полученные с никель-титановыми роторными GT файлами (Dentsply-TulsaDental, Tulsa, США) были лучше центрированы и сохраняли больше дентина в опасной зоне искривленных коренных зубов, чем ручные инструменты. Garala и др. установили, что значительная разница в оставшейся толщине стенки канала не определяется, когда роторная система ProFile(Maillefer) или система Hero 642 (Micromega, Besancon, France), были использованы в соответствии с инструкциями производителей.

Объем стенки канала, удаленный во время препарирования, никогда не превышал 60%. Ни одна из систем не приводила к излишнему препарированию канала и не ставила под угрозу целостность корня из-за чрезмерного удаления стенок канала. Тем не менее, авторы обнаружили, что апикальное препарирование удаляло наименьший объем тканей. Многие апикальные и корональные части препарируемых каналов были обработаны только локально, на стенке канала. Petersи др. пришли к аналогичным выводам при исследовании влияния пяти систем никель-титановых вращающихся инструментов при санации канала. Они обнаружили, что все системы, оставили на поверхности канала без изменений 35% площади канала или больше. Все эти результаты довольно предсказуемы с учетом весьма изменчивой системы корневых каналов и эндодонтического инструментария, который не может связаться со всеми существующими углублениями вдоль стенок канала. Они делают хорошую работу в формировании канала, его препарировании, но приводят к плохому результату в плане достижения общей санации канала.

При попытке найти более эффективные способы очистки корневых каналов, Card и др. определили, что расширение каналов свыше традиционного рекомендуемого верхушечного размера было единственным выходом для эффективного удаления культивируемых бактерий из канала. Большие апикальные размеры оптимизированы для орошения и дезинфекции и способствовали механическому устранению микробов. Usman и др. аналогичным образом пришли к выводу, что увеличение размера канала на рабочую длину приводит к увеличению чистоты канала. Тем не менее, ирригационный объем, количество применяемых инструментов и глубина проникновения ирригационных игл имели гораздо меньшее влияние на санацию канала. Цена увеличения диаметра апикальной части канала -клинические ошибки и / или переломы корня. В качестве дополнения к этим методам, ультразвуковой микростриминг с помощью ультразвукового орошения, как представляется, оказывает положительное влияние на чистоту овальных каналов, демонстрируемое Lumley и др. и Jurecko и др. (рис. 16). Однако дальнейшие исследования должны быть направлены на определение лучших процедур для санации высоко вариабельных систем корневых каналов.

Гистологический срез нижнего фронтального зуба Рис. 16. (A) Гистологический срез нижнего фронтального зуба, показывающее остатки пульпы, располагавшиеся в углублениях стенок корневого канала на апексе (1 мм апекса). Препарирование роторными никель-титановыми файлами(размер 40, 0,08 конусность) и ирригация [6% NaOCl и RC Prep (Premier)]. (В) Электроннофотомикроскопия стенки канала (А), иллюстрирующее большое количество дебриса. (C) X-сечение нижней челюсти фронтального зуба, показывающее чистые стенки на апексе (1 мм апекса) после препарирования роторными никель-титановыми инструментами (размер 40, 0,08 конусность) и ирригации с ультразвуковой обработкой с 6% NaOCl.

Peters и др. недавно продемонстрировали детальную трехмерную модель полости пульпы, полученную с помощью компьютерной томографии высокого разрешения. Этот метод имеет большие перспективы для дальнейшего увеличения наших знаний в анатомии корневых каналов. Изучая моляры ВЧ, эти авторы определили объем, площадь и размеры систем корневых каналов. Средний диаметр канала в апикальной 0,5 мм было равен 188, 174 и 318 мкм для мезиально-щечного(MB-1), дистально-щечного и небных каналов. Такая информация помогает нам установить размеры финишных инструментов для очистки и формирования канала.

Взятые вместе, эти invivo исследования и отчеты, рассмотренные выше подчеркивают важность глубокого знания анатомии зуба для безоперационного лечения корневых каналов. Тем не менее, естественная анатомия изменяется во время хирургических процедур и эти дополнительные анатомические особенности должны быть рассмотрены. В результате их исследований по апикальной анатомии, Morfis с соавт. пришли к выводу, что спиливание верхушки корня зуба на 2–3 мм во время хирургических процедур удаляет подавляющее большинство необработанных и дополнительных каналов и тем самым исключает возможность неудачного лечения. Это исследование согласуется с результатами Kim и др, которые определяют, что количество апикальной корневой резекции зависит от частоты добавочных каналов и апикального разветвления на верхушке корня. Используя скос перпендикулярно длинной оси корня, они обнаружили, что удаление 1 мм верхушки устраняет 52% апикальных разветвлений на верхушке и 40% вспомогательных каналов. Удаление 2 мм верхушки устраняет 78% апикальных разветвлений на верхушке и 86% вспомогательных каналов. Удаление 3 мм устранеяет 98%пикальных разветвлений на верхушке и 93% вспомогательных каналов. Следовательно, наиболее эффективная апикальная резекция в пределах 3 мм.

Во время апикальной корневой резекции, скос перпендикулярно длинной оси корня обнажает небольшое количество микротрубочек. Однако, 45 градусный скос обнажает значительно большее их число. Vertucci и Beatty предположили, что скос верхушки корня зуба под таким углом, увеличивает количество дентинных канальцев и возможность предотвратить подтекание в направлении корневого канала и из него. Чтобы предотвратить это, они рекомендовали продлить препарирование на высоту коронковой части скоса (рис. 17). Tidmarsh и Arrowsmith подтвердили их теорию, исследуя апексы корней от удаленных зубов взрослых людей с помощью сканирующего электронного микроскопа.

Подтекание через дентинные канальца, создаваемое скошенной поверхности корняРис. 17. Подтекание через дентинные канальца, создаваемое скошенной поверхности корня. (A) Ретроградное пломбирование не доходит коронально до высоты скоса. Стрелки указывают на один из возможных путей проникновения жидкости. (B) Ретроградное пломбирование доходит коронально до высоты скоса и блокирует проникновение жидкости (стрелки) в пространство корневого канала. От Vertucci FJ и Битти RG. Верхушечный подтекание, связанное с техникой ретроградного пломбирования: исследование с красителем.

Верхушки корней имеют разнообразные анатомические структуры и остатки тканей. Если хирургическая операция становится необходимой, резекция верхушки корня может удалить эту анатомию канала. Межканальные соединения могут присутствовать и заканчиваться множественными отверстиями. Результаты будут плохими, если эта анатомия не будет учитываться при лечении. Wada и др. оценивали верхушки корней зубов с невосприимчивым к лечению верхушечным периодонтитом. Они удалили апекс и обнаружили, что 70% апексов содержали значимые апикальные разветвления. Эта частота сильно наводит на мысль о тесной связи между анатомической сложностью системы корневых каналов, сохраняющиеся внутриканальных бактериях и неспособностью лечить перирадикулярную патологию.

Cambruzzi и Marshall называли межканальное соединение или поперечный анастомоз как 'перешеек' и подчеркнули важность препарирования и заполнению его во время операции. Перешеек — узкая связующая лента между двумя корневыми каналами, которая содержит пульпу или ткань, пульпового происхождения. Он может также функционировать в качестве бактериального резервуара. Любой корень, который имеет два или более корневых каналов, возможно, имеет перешеек (рис. 18). Таким образом, всякий раз, когда присутствует несколько каналов на резецируемой поверхности корня, нужно подозревать наличие перешейка. Cambruzzi и Marshall также выступают за использование в естественных условиях метиленового синего красителя в качестве вспомогательного средства визуализации поверхности резецируемых корней и определения наличия перешейка.

Полный перешеек на скошенной поверхности корня между двумя каналамиРис. 18. (A) Полный перешеек на скошенной поверхности корня между двумя каналами. (B), перешеек стал частью ретроградного препарирования, которое должно иметь равномерную глубину в 3 мм.

Weller и др. обнаружили, что самая высокая частота встречаемости перешейка в мезиобуккальном корне верхнего первого моляра былана расстояние в 3–5 мм от верхушки корня зуба. На уровне 4 мм имелся полный или частичный перешеек в 100% случаев. О наличии частичного перешейка сообщил Teixeira и соавт., которые обнаружили, что он чаще встречается, чем полный перешеек.

Определение и инструментация перешейка имеет важное значение для успешного проведения хирургических операций. Hsu и Kimопределяют пять типов перешейков, которые могут возникнуть на скошенной поверхности корня (рис. 19).

ипы перешейков каналовРис. 19. Типы перешейков каналов. Тип I - Два или три канала без каких-либо соединений. Тип II - два канала с определенной связью между ними. Тип III - три канала с определенной связью между ними. Тип IV - Каналы продолжаются до области перешейка. Тип V - Истинное соединение или коридор по всему сегменту канала.

Перешеек обнаружен в 15% фронтальных зубов, 16% верхних премоляров на уровне резекция 1 мм от апекса и 52% на уровне резекция 6 мм от апкса. Они встречаются в 30% случаев на уровне 2 мм от апекса в нижних премолярах и 45% на уровне 3 мм и 50% на уровне 4 мм от апекса в мезиобуккальном корне верхнего первого моляра. Мезиальный корень нижнего первого моляра содержит перешеек в 80% случаев на уровне 3–4 мм, в то время как 15% дистальных корней имеют перешеек на уровне 3 мм от апекса. Микрохирургические методы эндодонтии позволили стоматологу визуализировать резецированные поверхности корня и определить перешеек, подготовить с помощью ультразвуковых наконечников и запломбировать область препарирования необходимыми материалами. Распознавание и микроэндодонтичекая обработка перешейка канала является фактором, который значительно снижает частоту неудач эндодонтической хирургии.

В заключение, на результаты нехирургических и хирургических процедур эндодонтического лечения влияют изменчивые анатомические структуры. Поэтому врачи должны быть осведомлены о сложной структуре корневых каналов, размеров поперечного сечения и ятрогенных изменениях канала. Тщательное толкование угловых рентгенограмм, надлежащая подготовка доступа и детальное изучение внутренней части зуба, в идеале при увеличении, являются необходимыми условиями для успешного исхода лечения.

Комментарии