Эндодонтия

Инвазивная цервикальная резорбция

Geoffrey s. Heithersay

  2732

Инвазивная цервикальная резорбция (цервикальная резорбция) -относительно редкая форма внешней резорбции корня, которая является источником интереса и академических дебатов у врачей и исследователей больше века. Клинические, рентгенологические и патологические особенности инвазивной цервикальной резорбции лежат в основе клинической классификации, которую используют для планирования лечения и для сравнительного клинического исследования. Несмотря на то, что этиология данного явления до сих пор не ясна, важно знать предрасполагающие факторы, чтобы обезопасить пациентов. Лечение должно стремиться к деактивации всех резорбированных тканей и восстановлению дефекта подходящим материалом или использованием биологических систем.

Инвазивная цервикальная резорбция -клинический термин, описывающий относительно редкую, коварную и часто агрессивную форму внешней резорбции зуба, которая может возникнуть в любом постоянном зубе. Характеризуемый цервикальной локализацией и инвазивной природой, этот процесс приводит к прогрессивной и обычно деструктивной потере кости. Резорбция коронковых эмали и дентина часто создаёт розоватый цвет коронки поскольку высоковаскулизированная резорбированная ткань становится видимой через тонкую остаточную эмаль. По существу, этот же процесс может возникнуть в любом месте зуба: в прорезывающихся зубах может возникнуть через дефект эмали в коронке зуба и будет называться инвазивная коронковая резорбция, в то время как более апикальный источник можно назвать инвазивной радикулярной резорбцией.

Инвазивная цервикальная резорбция продолжает неправильно диагностироваться как форма внутренней резорбции, это недопонимание могло возникнуть из-за описания внутренней резорбции Gaskill в 1894 и Mummery в 1920 которое описывало появление на зубах «розовых пятен». Этот патологический процесс интриговал врачей и исследователей больше века, и до сих пор остаётся загадкой относительно возможной этиологии и патогенеза. Свидетельство данного разнообразия — это номенклатура, которая была применена за эти годы к этой периодонтальной производной форме внешней резорбции. Понятия включают одонтокластома, идиопатическая внешняя резорбция, фиброзная дисплазия зубов, burrowing резорбция, перифирическая цервикальная резорбция, поздняя цервикальная резорбция, внешняя цервикальная резорбция, внеканальная инвазивная резорбция, супракостная внеканальная инвазивная резорбция, периферическая воспалительная резорбция корня, инвазивная цервикальная резорбция, субэпителиальная воспалительная резорбция корня, периодонтальная инфекционная резорбция, или просто, цервикальная резорбция.

Этиология

В настоящее время, этиология инвазивной цервикальной резорбции не ясна и это может объяснить некоторые разнообразия в терминологии, т. к.врачи используют различные интерпритации основного патогенеза. Основной вопрос, на который должны ответить исследователи — воспалительный ли это процесс, вызванный микроорганизмами десневой борозды или же это альтернативный тип доброкачественного пролиферативного фиброваскулярного или фиброкостного нарушения, в котором микроорганизмы не играют патологической роли, но могут стать источником вторичной инфекции. Текущие интерпретации полагаются на оценку клинических проявлений, поведенческих особенностей и доступного гистопатологического материала, но более точное определение этиологии этого нарушения потребует дальнейших молекулярных, биологических, ферментных, гистохимических или микробиологических исследований.

Потенциальные предрасполагающие факторы

Было выявлено несколько предрасполагающих факторов, из них наиболее широко зарегистрировано внутрикоронковое отбеливание, первое упоминание об этом в Harrington и Natkin в 1979 (для обзора см. Heithersay и соавт.). Также предрасполагающими факторами являются травма, ортодонтия, ортогнатия и другая дентоальвеолярная хирургия и лечение периодонта. Автором была проанализирована группа из 222 пациентов в общей сложности с 257 зубами с цервикальной инвазивной резорбцией разной степени тяжести. Полученные результаты схематически представлены на Рис. 1.

Рис. 1 показывает число субъектов, у которых был выявлен или один предрасполагающий фактор, или их комбинация. К примеру, 33 пациента (14,9%) делали внутрикоронковое отбеливание, 10 (4,5%) отбеливание было единственным фактором, 17 (7,7%) отбеливание + травма, 2 (0,9%) отбеливание + ортодонтия и 4 (1,8%) комбинация отбеливание, травма и ортодонтия.

Из выявленных потенциально предрасполагающих факторов, только ортодонтия была выявлена у 47 пациентов (21,2%) с 62 поражёнными зубами (24,1%), в то время как другие факторы, преимущественно травма и\или отбеливание, присутствовали ещё у 11 пациентов (5%) с 11 поражёнными зубами (4,3%). Травма была вторым по частоте единственным фактором у 31 пациента (14%) с 39 поражёнными зубами (15,1%). Хирургия, особенно цементо-эмалевого соединения была выявлена у 13 пациентов (5,9%) как единственный фактор. Несколько удивительно, что периодонтальная терапия, включающая глубокую хирургическую обработку корня показала низкий уровень, также как и другие факторы, такие как бруксизм. У 33 пациентов (14,9%) не было выявлено никаких предрасполагающих факторов.

готовая моча.jpgРис.1.  Инвазивная цервикальная резорбция: распределение факторов потенциальной предрасположенности для пациентов. 

Клиническая классификация

Классификация была описана автором в целях исследования. а также чтобы предоставить врачу руководство для оценки случаев инвазивной цервикальной резорбции. Схематически данная классификация представлена на Рис. 2.

Класс 1 — Обозначает маленькое инвазивное резорбтивное поражение вблизи цервикальной области с мелким проникновением в дентин.
Класс 2 — Обозначает чётко определённое инвазивное резорбтивное поражение, проникающее близко к пульповой камере, но с минимальным проникновением в корневой дентин.
Класс 3 — Обозначает более глубокую инвазию дентина резорбтивной тканью, включая коронковый дентин и коронковую треть корня.
Класс 4 — Обозначает большой инвазивный резорбтивный процесс, простирающийся за пределы коронковой трети корня.

Безымянный.jpgРис.2. Клиническая классификация инвазивной цервикальной резорбции.

Клинические, рентгенографические и гистопатологические особенности

Клиника инвазивной цервикальной резорбции значительно варьируется в зависимости от её степени. Данное явление обычно безболезненное и не всегда развивается изменение цвета коронки, поэтому некоторые зубы не подают никаких визуальных признаков и диагноз ставится в результате проведения планового или случайного рентгенологического обследования. После ортодонтического лечения часто возникают многократные резорбции, поэтому после обнаружения любого доказательства возникновения инвазивной цервикальной резорбции должно следовать рентгенологическое обследование всей полости рта. Исследование потенциально предрасполагающих факторов показало, что большинство пациентов обнаруживают на стадии Класс 3, который выявляется из-за диагностических трудностей, с которыми сталкиваются при процессе резорбции.

Далее в статье будут обрисованы клинические, рентгенографические и гистопатологические особенности четырёх классов инвазивной цервикальной резорбции, описанных выше.

Класс 1

Некоторые ранние поражения, которые находятся в этой категории, могут показать небольшую неровность десневого контура, связанную с поверхностным дефектом, содержащим мягкую ткань, которая кровоточит при зондировании (Рис. 3a). На рентгенограмме будет присутствовать небольшой очаг рентгенопрозрачности, соответствующей поражению(Рис. 3b).

Безымянный.jpgРис.3. (а) Губная поверхность зубного ряда 19-ти летнего юноши. Можно увидеть небольшую красноватую неровность десневого края верхнего правого латерального резца. (b) Рентгенограмма верхнего правого латерльного резца. Небольшая радиолюценция соответствующая поражению. 

Класс 2

При данном классе инвазивной резорбции коронка зуба может окрашиваться в розовый цвет (Рис. 4а), в то время как рентгенографическое изображение обычно показывает удивительно обширную неравномерную рентгенопрозрачность, простирающуюся из цервикальной области к коронке зуба в проекции корневого канала (Рис. 4b). Если поражение локализовано проксимально, то на рентгенограмме мы увидим рентгеноконтрастную линию, ограничивающую пульповую камеру. В качестве примера рассмотрим рентгенограмму верхнего центрального резца 22-летнего мужчины, который проходил ортодонтическое лечение в подростковом возрасте (Рис. 5а). данное изображение похоже на кариес, но отличается более неровным контуром. Клинические проявления с нёбной поверхности у данного пациента представляют некоторые трудности в диагностике.

Далее в общих чертах будут обрисованы клинические, рентгенографические и гистопатологические особенности четырёх классов, показанных выше на рис. 5б. Другой пример показывает диагностически важную ренгеноконтрастную линию демаркации между иррегулярным и пятнистым изображением резорбции, что может наблюдаться у интактной пульпы.

Безымянный.jpgРис.4. (а) Губная поверхность передних зубов 28-летней девушки, которой проводилось ортодонтичское лечение брекет-системой 14 лет назад. На верхнем правом резце имеется розовое пятно вблизи десневого края. (b) Рентгенограмма верхнего правого резца показывает нерегулярную радиолюценцию по контуру корневого канала.
Безымянный.jpgРис.5. (а) Рентгенограмма верхних центральных резцов 22-летнего юноши. Обширная облать радиолюценции распространяется вблизи пульповой камеры. По виду схоже с кариозным поражением, но края несколько неровные.  Пульповая камера отграничена рентгеноконтрастной линией, которая более заметна на правом резце.Инвазивная цервикальная резорбция –Класс 2. (b) Нёбные поверхности центральных верхних резцов. Розоватая область видима вблизи мезиальной цервикальной поверхности, особенно на правом резце.

В дальнейшем примере резорбции 4 класса, явные признаки и симптомы острого периодонтита (Рис. 16а, б) дают нам понять, что у 38-летней пациентки имеется обширный резорбтивный процесс её левого верхнего центрального резца.

Безымянный.jpgРис.6. (а) Рентгенограмма нижнего левого моляра 17-летнего мальчика. Неровная пятнистая радиолюценция простирается от дистального края к коронке рядом с пульпвой камерой, но отделена от неё рентгеноконтрастной линией. Инвазивная цервикальная резорбция – Класс 2. (b) На коронке левого нижнего моляра отсутствуют внешние проявления резорбции.

На рис. 7 показано гистологическое проявление 2 класса резорбции в резце. Этот анализ показывает полость резорбции, заполненную фиброзной тканью, многочисленными кровеносными сосудами и кластными клетками, смежными с поверхностью дентина. Представлен тонкий слой дентина и предентина, отделяющий невоспаленную пульпу от резорбируемых тканей, которые также лишены острых или хронических воспалительных клеток. Класты, обнаруженные во внутренней поверхности дентина данного образца, преимущественно мононуклеарные, но также присутствуют и многоядерные. Бессимптомность инвазивной цервикальной резорбции на данном этапе объясняется, по-видимому, наличием защитного предентина, это говорит о том, что пульпитные симптомы развиваются только после того как резорбция в конечном счете проникает через этот барьер и вторично инфицируется оральными микроорганизмами. Присутствие этого исключительно интересного защитного барьера, наблюдаемого в активной форме резорбции, объясняется наличием в предентине антиинвазивного фактора.

Безымянный.jpg Рис.7.  Гистологические проявления инвазивой резорбции верхнего резца. Внутренний слой дентина и предентина со стороны пульпы отделена от пульпы резорбтивными тканями. Полость резорбции заполнена фиброваскулярной тканью с одноядерными и многоядерными клетками, лежащими по краю лакуны резорбции (стрелочка). (Гематоксилин-Эозин ; увеличение х40) (Courtesy of Dr John McNamara.)

Класс 3

В данной категории инвазивной резорбции имеется внутренний дефект корня, а не наружный, в коронковой трети корня. Клинически, коронка поражённого зуба может окраситься в розовый цвет, и может быть кавитация вышележащей эмали. На Рис. 8а и 9а показаны степени кавитации эмали двух случаев 3 класса, первый- 24-летний мужчина, с травмой фронтальных зубов крикетным мячом 9 лет назад, второй- 19-летний мужчина, проходивший ортодонтическое лечение в 12-ти летнем возврасте. В этих примерах, зубы были ассимптоматичны, и присутствовали только изменения в первом случае и измененное оральное восприятие во втором, которое побудило к обследованию зубов. В 3 классе редко возникает симптоматика, если не была занесена инфекция в пульпу или периодонт.

На рентгенограмме обычно присутствует иррегулярная пятнистая, или «съеденная молью» картина в главной области поражения, а контур корневого канала может быть виден как рентгеноконтрастная линия, отграничивающая корневой канал от смежной иррегулярной радиолюценции, что является показательным признаком резорбции. На рис 8б и 9с проиллюстрированы эти особенности. В большинстве случаев в изучении 222 пациентов с 257 поврежденными зубами, упомянутыми выше, рентгенографически альвеолярная кость оставалась неизменной, кроме нескольких случаев, где был клинический симптом добавленной инфекции смежного периодонта. Пример локализованной десневой инфекции, связанной с инвазивной цервикальной резорбцией, может быть замечен на Рис. 10a, который показывает клиническое проявление данной патологии на верхнечелюстном левом центральном резце 35-летней женщины. Рентгенограмма зуба показывает очаги рентгенопрозрачности и в зубе и в альвеолярной кости (Рис. 10b).

Безымянный.jpgРис.8. (а)  Розовое пятно и небольшая кавитация у дисто-гингивального края верхнего правого центрального резца 24-летнего мужчины. (b) На рентгенограмме правого верхнего резца неровная «съеденная-молью» радиолюценция на дистальной поверхности зуба, распространяющаяся на корневой канал и корень (стрелочка). Инвазивная цервикальная резорбция – 3 Класс.
Безымянный.jpgРис.9. (а) Разрастание мягких тканей в явном дефекте нёбной поверхности правого верхнего резца 19-летнего юноши. (b) На вестибулярной поверхности правого верхнего резца нет никаких признаков нёбного поражения. (с) На рентгенограмме верхнего правого центрального резца показана большая, неровная радиолюценция, распространяющаяся как на коронку, так и на структуры корня (стрелочка). Инвазивная цервикальная резорбция – Класс 3.
Безымянный.jpgРис.10 (а) Вестибулярный вид передних зубов 35-летней женщины, присутствуют симптомы гингивита и розоватое пятно в пришеечной области верхнего левого центрального резца. (b) Рентген-снимок верхнего левого центрального резца: неровная радиолюценция, распространяющаяся коронально и в структуры корня. Присутствуют симптомы потери кости. 

Гистопатологические проявления, очага инвазивной корневой резорбции показаны на рис. 11а, б. Обнаружен обширный резорбтивный дефект стуктуры корня зуба, заполненный фибро-костной тканью, в то время как в основе дефекта, костеподобные ткани осаждались на резорбтивный дентин. Кроме того, присутствуют каналы, содержащие мягкую и связанные с периодонтальной связкой. В дефекте отсутствуют клетки воспаления, что согласуется с другим анализом, изданным автором и с некоторыми предыдущими наблюдениями. На Рис. 12 показан поперечный срез зуба с инвазивной цервикальной резорбцией. Интактная пульпа окружена сложной сетью фиброкостной ткани, которая заменила нормальную зубную структуру. Ни в пульпе, ни в резорбтивной ткани нет клеток воспаления. На рис. 13 проиллюстрировано создание стенок пульповой камеры, при высоком увеличении на поперечном срезе зуба с обширным дефектом резорбции.

Безымянный.jpgРис.11. (а) Гистологические проявления обширной инвазивной цервикальной резорбции с корневым расширением. Видны массы эктопической кальцифицирующей ткани как на соединительной ткани, заполняющей полость резорбции, так и на поверхности дентина. Кроме того можно заметить сообщение каналов с периодонтальной связкой (большие стрелочки). Другие каналы видны в нижнем слое корневого дентина ( маленькие стрелочки). ( Гематоксилин-Эозин; увеличение х30) (b) высокое увеличение (а) показывает каналы связи от периодонтальной связки к резорбтивной ткани. Остатки островков костной ткани (*), состоящие из внешней поверхности цемента и цементоида, остаточного дентина, но объём был замещён костно-замещающим материалом с канальцевой структурой. Хотя красные кровяные тельца обнаружены вблизи самого глубокого канала, никаких клеток воспаления замечено не было (Гематоксилин-Эозин, увеличение х50). 
Безымянный.jpgРис.12. Гистологическое проявление среза резца: интактная пульпа окружена узкой связкой дентина и обширным резорбтивным поражением, содержащим фиброкостную ткань. (Гематоксилин-эозин. Увеличение х10).
Безымянный.jpgРис.13. Фотография низкой мощности показывает образование дентинных стенок, отделяющих пульповую камеру от резорбции.

Проводились подобные гистологические исследования для выяснения наличия нерегулярных кальцинированных осадков в очаге резорбции зубов с ИЦР, обнаружено их минимальное количество для уменьшения воспалительного клеточного инфильтрата в некоторых областях. Это произошло в одном из этих двух случаев, о которых сообщает Southan. На рисунке 14 представлен воспалительный инфильтрат очага резорбции, взятого от зуба с большой ИЦР и присоединённым периодонтитом Некоторые авторы полагают, что резорбтивные ткани идентичны другим формам прогрессивной воспалительной резорбции корня, характеризующимся присутствием воспалительных клеток, многоядерных кластных клеток, грануляционной ткани и лакун резорбции как в зубе, так и в кости.

Безымянный.jpgРис.14. Фиброваскулярная ткань инфильтрированная клетками воспаления, локализованная в полости резорбции, имеющей широкое сообщение с периодонтом (большая стрелочка). Дентин заменён костно-подобной тканью. Небольшой фрагмент витальной пульпы замечен в верхнем углу снимка (маленькая стрелочка). Гематоксилин-Эозин; увеличение х30.

Класс 4

Данная категория включает инвазивные резорбтивные процессы, развивающиеся вне коронковой трети корня, что показано на Рис. 15а, б: левый верхний центральный резец 28-летнего мужчины, подвергшийся травме несколько лет назад. Коронка окрасилась в розовый цвет, а на рентгенограмме в дополнение к иррегулярному контуру резорбтивного процесса коронки зуба, имеются рентгеноконтрастные линии, отделяющие пульповую камеру от апикальной трети корня. В дальнейшем примере резорбции 4 класса, явные признаки и симптомы острого периодонтита (Рис. 16а, б) дают нам понять, что у 38-летней пациентки имеется обширный резорбтивный процесс её левого верхнего центрального резца.

На Рис. 17а, б показан гистопатологический анализ инвазивной цервикальной резорбции 4 класса, поперечный срез резца верхней челюсти показывает обширную замену структуры зуба, включая костеподобные кальцифицирующие ткани пульпы, и места, содержащие фиброзную ткань. Клетки воспаления в этом анализе не присутствуют, но они могут наблюдаться при присоединении инфекции.

Безымянный.jpgРис.15. (а) В пришеечной области верхнего левого центрального резца 28-летнего мужчины заметно обширное розовое пятно. Окружающие мягкие ткани в нормальном состоянии. (b) На рентген-снимке верхнего левого центрального резца присутствует большая область ренгенопрозрачности в области коронки и неровные линии радиолюценции расширяющиеся глубоко в корень (стрелочки). Пульповая камера отграничена рентгеноконтрастными линиями. Инвазивная цервикальная резорбция – Класс 4.
Безымянный.jpgРис.16. (а) Верхний левый центральный резец 38-летней женщины. Присутствует локальное воспаление десневого края с экссудацией. Что свидетельствует о присоединении инфекции, вовлекающей зуб и периодонт. (b) Рентген-снимок верхнего левого центрального резца. Обширный, диффузный, иррегулярный очаг ренгенопрозрачности распространяется на коронку и глубоко в корень (стрелочки). Область увеличенной ренгенопрозрачности располагается в пришеечной области, что соответствует локализации инфекции.
Безымянный.jpgРис.17. (а) Поперечный срез резца показывает полную замену пульповой камеры и окружающего дентина костно-подобной тканью с участками, содержащими сосудисто-волокнистую ткань. Также на перифии некоторое количесво цемента резорбировано (стрелочка). Остаток связки дентина (Д) и цемента остаются в другом месте? (Гематоксилин-эозин; увеличение х10). (b) Высокое увеличение предыдущей картинки показывает костно-замещающую структуру центрального образца корня. Пульповое пространство не распознаваемо, но присутствуют участки, содержащие сосудисто-волокнистую ткань. Отмечается наличие множества маленьких концентрически расположенных канальцев. (гематоксилин-Эозин; увеличение х50).

Лечение

Клиническая классификация, обрисованная в общих чертах выше, была сформирована как инструмент исследования и как практическое руководство, чтобы позволить врачам подобрать правильный режим консервативного или хирургического лечения. От сложности ИЦР зависит какое лечение следует предпринять: консервативное или хирургическое. Тем не менее, основная цель — деактивация всей активной резорбтивной ткани и восстановление дефекта подходящим материалом или при помощи биологических систем, таких как мембраны, так, чтобы зуб мог быть функционально и эстетически сохранен.

Консервативное лечение

В основе обсуждения лежит метод лечения, предложенный автором, который будет обрисован в общих чертах наряду с результатами данного метода, проведенного у 101 зуба от 94 пациентов с различной степенью инвазивной резорбции и наблюдениями минимум 3 года. Консервативное лечение включало местное применение 90% водного раствора трихлоруксусной кислоты на резорбтивные ткани, кюретаж, при необходимости эндодонтическое лечение и реставрация стеклоиономерным цементом. В некоторых прогрессирующих поражениях в качестве дополнения использовалась ортодонтическая экструзия. Наблюдаемые истории болезни показывают, что данный метод лечения использовался при 2 и 3 классах инвазивной резорбции.

Пример лечения 2 класса

21-летняя женщина, в прошлом была травма, указывающая на инвазивный цервикальный дефект в коронковой части её верхнего правого центрального резца, который на клинических и рентгенологических основаниях был отнесён к классу 2 (Рис. 18с). После защитного покрытия мягких тканей глицерином и размещения пропитанного глицерином ватного валика в лабиальную борозду, был установлен раббердам с использованием техники манжеты (Рис. 18с). маленький ватный шарик (половина размера 000), который опустили в очень небольшое количество 90% водного раствора трихлоруксусной кислоты и затем выжали на марле был применен в течение 1–2 минут с небольшим давлением на область резорбции, которая была доступна через дефект эмали в пришеечной области (Рис. 18д). Давление медленно увеличивали, поскольку кислота вызвала прогрессирующий коагуляционный некроз резорбтивных тканей и коллапс тонкого слоя лежащей эмали (Рис. 18е). Омертвевшие аваскулярные ткани были удалены из полости резорбции, которая затем была тщательно проверена под увеличением с усиленным освещением. Этот осмотр показал интактный гладкий дентин, покрывающий пульповую камеру без связи с пульпой (Рис. 18ф). Края полости были сглажены высокоскоростным карбидным бором с водоохлаждением и дефект был закрыт стеклоиономерным цементом, защищённым светоотверждаемым бондом(смолой) (Рис. 18g). Дальнейшее 5-ти летнее наблюдение не выявело симптомов пульпита, периодонтита или дальнейшего развития резорбции, реставрация и окружающие мягкие ткани были оценены как наиболее удовлетворительные (Рис. 18h,i).

Если бы было выявлено очевидное поражение пульпы, то была бы проведена пульпэктомия, с созданием доступа через полость резорбции, дабы сохранить оставшиеся ткани. Подобный метод лечения также может быть применён при 1 классе резорбции.

Пример лечения 3 класса

Верхний центральный резец справа 19-летнего мужчины представленный ранее на рис. 9а, б, с был пролечен после препарирования и защитных процедур, описанных в общих чертах в примере лечения 2 класса. Резорбтивные ткани небной поверхности зуба были обработаны трихлоруксусной кислотой в течение 3–4 минут, нанесённой на маленький ватный шарик(Рис. 19а): медикамент был пополнен по крайней мере в двух случаях, и давление на ватный шарик постепенно увеличивали, поскольку ткань в полости резорбции прогрессивно становилась аваскулярной из-за коагуляционного некроза (Рис. 19b). Таким образом, большинство коронковых компонентов полости резорбции стали доступны и удалены кюретажем (Рис. 19с). Даже если бы существовало прочное основание, была бы проведена пульпэктомия, чтобы получить доступ к глубоким инфильтрированным тканям окружающим корневой канал (Рис. 19д). Канал был обработан ручными инструментами и расширен гейтс-Глидденом в корональной трети, чтобы вовлечь окружение резорбтивных тканей. Дальнейшее применение трихлоруксусной кислоты и кюретажа позволило улучшить визуализацию резорбтивного дефекта с помощью 5.5 увеличения и источника света (Рис. 19е). В канале оставили повязку с кортикостероидом, антибиотиком (Ledermix paste; Lederle Pharmaceuticals, Wolfrats-hausen, Germany), терапевтическая комбинация которых показывает хорошую антиостеоклкстичечкую активность, далее дефект был временно закрыт Cavit (3m ESPE, Seefeld, Germany). 18 дней спустя, временная пломба и паста были удалены при помощи ирригации и ультразвука.

Безымянный.jpgРис.18. (а) Верхний правый центральный резец 21-летней девушки. На вестибулярной поверхности коронки присутствует розовое пятно. Зуб был травмирован 9 лет назад (b) На рентген-снимке данного зуба отмечается неровный очаг радиолюценции коревого канала без распространения вглубь канала. Инвазивная цервикальная резорбция – Класс 2. (с) После нанесения глицерина на окружающие мягкие ткани в качестве защитного слоя, была проведена изоляция коффердамом,  использованием техники «манжета». В губную борозду был помещён ватный валик, предварительно смоченный в глицерине. (d) Маленький ватный шарик, пропитанный трихлоруксусной кислотой был помещён в область дефекта резорбции с медленно увеличивающимся давлением, так чтобы полость заполнилась коагуляционным некрозом. (е) Появление тканей в дефекте резорбции после применения трихлоруксусной кислоты указывает на некроз тканей. Побеление соседних мягких тканей указывает на ограничение зоны коагуляционного некроза. (f) Кюретаж аваскулярной ткани из полости резорбции, блестящий слой дентина на дне полости. Резцовый край полости был приглажен бором на высоких скоростях с использованием водоохлаждения. (g) Полость заполнена стеклоиономером, поверхность которого защищена светоотверждаемым бондом. (h) тот же зуб через 5 лет после лечения. Стеклоиономер заменён на композит. (i) На 5-летней рентгенограмме верхнего правого центрального резца нет никаких признаков периапикальной патологии или увеличения, леченного пространства резорбции.

Далее канал был высушен И осторожно исследован с помощью увеличения. Обследование не показало признаков наличия сосудистой ткани, полость резорбции была хорошо определена и мягкие ткани показали хорошее заживление (Рис. 19f). Далее канал был обтурирован гуттаперчевыми штифтами и АН26(Dentsply/ DeTrey, Konstanz, Germany). Далее полость обработали трихлоруксусной кислотой, чтобы высушить её перед постановкой пломбы из стеклоиономерного цемента, защищенного светоотверждающим бондом (Рис. 19g). Реколл спустя 10 лет показан на Рис. 19h-J.

Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
Рис.19. (а) Аппликация ватным шариком, пропитаны трихлоруксусной кислотой с медленно увеличивающимся давлением чтобы предотвратить кровотечение. (b) Длительное применение трихлоруксусной кислоты позволяет проникнуть в более глубокие области и привести к коагуляционному некрозу. (с) Удаление повреждённых тканей из полости резорбции до появления дентина. (d) Проведена избирательная пульпоэктомия, чтобы открыт доступ к окружающим резорбтивным тканям. (e) Далее была проведена экстирпация пульпы, корональная треть канала была расширена gates-glidden, чтобы убрать всю резорбтивную ткань, окружающую канал. Местное применение трихлоруксусной кислоты подвергло ткани денатурации. Что позволило удалить все резорбтивные ткани из полости. (f) Корневой канал был обтурирован гуттаперчей с использованием силера AH26 через 18 дней после пульпоэктомии, в это время в каналах находилась повязка с Ledermix,а дефект был закрыт временной пломбой Cavit. Ткани десны хорошо зажили и края полости хорошо определяются. (g) После местной аппликации трихлорксусной кислоты, для контроля влажности, полость зуба была закрыта стеклоиономером. (h) Рентгенограмма данного зуба показывает удовлетворительные результат, проведённого эндодонтического лечения. (i) Вид спустя 10 лет после лечения показывает удовлетворительный эстетический результат. (j) Спустя 10 лет, ткани десны с нёбной стороны здоровы. Первоначальная стеклоиономерная реставрация была заменена из-за поверхностного сморщивания. (к) На рентген-снимке через 10 лет после лечения нет никаких признаков наличия перапикальной патологии или рецидива резорбции. 

Ортодонтическая экструзия используется при лечении 3 класса ИЦР для того, чтобы улучшить доступ к дну полости резорбции и создать наддесневой край для дальнейшей реставрации. Экструзия обычно производится более 4–6 недель, и сопровождается шинированием, гингивопласткой и финальной реставрацией.

Внутренний подход возможен в некоторых вариантах резорбции 3 Класса, но важно, чтобы резорбтивная ткань была прослежена до внешнего пункта (или пунктов) входа и инактивирована местным применением трихлоруксусной кислоты перед пломбированием стеклоиономерным цементом. В качестве альтернативы, дефект может быть заполнен мта, Pro-Root MTA (Dentsply Tulsa Dental, Johnson City, TN, USA), который обладает идеальными свойствами для этого типа лечения.

Результаты исследования лечения 94 пациентов с 101 поражёнными зубами различных степеней (Класс 1–4) инвазивной цервикальной резорбции показали полных успех у 1 и 2 Кл, оцененных по отсутствию резорбции и перирадикулярной или периапикальной патологии. Последующие периоды для случаев Класса 1, различных с 3 до 8 лет (означают 4.5 года) и случаев Класса 2, изменились с 3 до 12 лет (имейте в виду 8 лет). Из этих 63 зубов с 3 классом резорбции, 61 (96,8%) показали контроль резорбции. Пять зубов (7,9%) в течение периода между посещениями, которое варьировалось от 3–12 лет (5,5 лет), 1 (1,6%) из-за дальнейшего распространения резорбции, 3 (4,7%) из-за фрактуры корня и 1 (1,6%) из-за предшествующей травматической потери кости были удалены. Среднее время выживаемости зубов, которые в последствии были удалены, составило 5,8 лет. Десневая реакция была клинически удовлетворительной в 59 зубах (93.7%), но были доказательства некоторой потери угловой кости в 4 зубах (6.3%), и небольшие очаги периодонтита наблюдались в 5 зубах (7.9%). Когда все факторы (контроль резорбции, ангулярная потеря кости, периапикальные изменения и удаления) были включены в оценку, полный показатель успешности лечения 3 класса резорбции составил 77,8%. Эндодонтическое лечение пяти случаев с симптомами периапикальной патологии и ортодонтическая экструзия и периодонтальное управление этими 4-мя случаями с ангулярной потерей кости, возможно, увеличило данный показатель успешности.

Было пролечено 16 зубов с 4 классом резорбции и результаты показали выживаемость в 50% случаях, а показатель успешности составил около 12,5%. Это неудовлетворительный результат для данного лечения 4 Класса, и обычно предлагается ортопедическое восстановление. Однако, есть случаи. Когда лечение может быть оправдано, если конечно оно не ставит под угрозу поддержку кости. Чтобы достигнуть успешного результата, в дополнение к лечению необходимо проводить ортодонтическую экструзию. Существует мнение, что в некоторых случаях 4 класса резорбции вообще не нужно проводить никакое лечение; однако, данный метод ставит под угрозу состояние кости для последующей имплантации, за счёт развития периодонтита. Темп развития 4 класса резорбции не был исследован, но клинические наблюдения показывают, что при условии отсутствия вторичной инфекции, у пожилых пациентов, резорбция развивается медленно.

Frank, который ранее провёл множество исследований данного класса резорбции, предложил консервативный метод ее лечения. Если резорбция уже была внутрикостной, то Frank подчеркнул важность удаления всех резорбтивных тканей до, так называемых, входных ворот. Он выполнял это большим шаровидным бором, а затем заливал полость амальгамой.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение различных степеней резорбции обычно включает в себя откидывание лоскута, кюретаж, восстановление дефекта амальгамой, композитом или стеклоиономером и возвращение лоскута в своё положение. Реплантация периодонта не произойдёт ни с амальгамой, Ни с композитом, ни со стеклоиономером, но есть экспериментальные данные, что в данных случаях необходимо использовать мта. Альтернативный хирургический выбор состоит в апикальном смещении: Однако для создания хорошего десневого контура необходимо использовать ортодонтическую экструзию.

Rankow разработал инновационные методы лечения с использованием мембраны Gortex (W. L. Gore Inc., Elkton, MD, USA) для управления регенерацией тканей в различных формах эндодонтической хирургии, включая (инвазивную) цервикальную резорбцию. В одном таком случае с интактным прикреплением десны, откидывание лоскута с щёчной стороны позволило получить доступ к резорбтивному поражению. После проведения кюретажа и проведении пульпэктомии, корневой канал был запломбирован до уровня дефекта, также коронковая часть полости была запломбирована композитом о уровня дефекта, далее без пломбирования резорбции была размещена мембрана Gortex. Мембрану удалили через 6 недель. На рентгенограмме, полученной через 4 года после проведённого лечения не было обнаружено никаких признаков перирадикулярного воспаления и установлен контроль резорбции. Другие стратегии хирургического лечения недавно были обрисованы в общих чертах, включая лечение других случаев резорбции, используя метод направленной тканевой регенерации.

Обсуждение

Инвазивная цервикальная резорбция — относительно редкое и клинически спорное заболевание с академически спорным патогенезом. Инвазивные и несколько агрессивные характеристики процесса, вместе с его гистологическими особенностями, вызывают вопросы относительно природы поражения. Внедрившеяся ткань является продолжением периодонтальной связки, но отличается от нее по структуре и свойствам. Клетки-предшественники периодонтальной связки эктомезенхимального происхождения могут дифференцироваться в клетки, способные к созданию волокнистой или кальцифицирующей ткани. Вероятной предпосылкой к возникновению инвазии является наличие дефекта в цементном слое. Она может развиваться в небольшой пришеечной или быть результатом физической или химической травмы. Такой недостаток цементного вещества создаёт прямой контакт между дентином и потенциальными резорбтивными клетками периодонта.

Что же вызывает активацию резорбции и инвазию этой фиброваскулярной\фиброкостной ткани? Существует мнение, что факторами активации являются микроорганизмы десневой борозды. Чтобы поддержать эту этиологию и объяснить природу процесса, развивающегося у некоторых пациентов, была выдвинута гипотеза. Она предполагает, что воспаление в периодонте на уровне прикрепления первоначально не достигает повреждённой поверхности корня, и что медиаторы воспаления могут привлечь резорбирующие клетки на поверхность корня только при наличии рецессии десны или прорезывании зубов. Оказать поддержку данной гипотезы могут только некоторые ограниченно изданные гистологические материалы, показывающие воспалительный клеточный инфильтрат.

Тем не менее, существуют и противоположные аргументы. Наличие клеток воспаления не обязательно указывает на микробиологическую этиологию, в литературе описаны случаи, где не было обнаружено воспаление. Эти случаи вместе с клиническими проявлениями указывают на то, что

инвазивная цервикальная резорбция — это асептический процесс, к которому может присоединяться вторичная инфекция.

До сих пор неизвестна причина варьирования латентного периода от месяца до нескольких лет с начала разрушения поверхности корня или цементо-эмалевого повреждения до развития инвазивной цервикальной резорбции. Простое клиническое объяснение может состоять в том, что ранние поражения не обнаруживаются из-за свойственных трудностей в диагностике и их позднее обнаружение создаёт ложное впечатление о латентном периоде. Это было выявлено в клиническом исследовании 222 пациентов, где резорбцию 1 класса диагностировали только у 6 пациентов, в то время как у большинства резорбция была обнаружена уже 3 класса. Кроме того, у большинства пациентов, не было обнаружено рецессии десны, маргинального гингивита и периодонтита, вопреки инфекционной гипотезе, выдвинутой выше. Тем не менее, гипотеза действительно обеспечивает логическое объяснение вторичной инфекции установленного поражения, что проиллюстрировано на рис. 10а, б и 16а, б. Оперативные процедуры также являются причиной присоединения вторичной инфекции.

Возможно, небактериологическое объяснение этого резорбтивного процесса заключается в распаде антирезорптивного биологического механизма управления, происходящего в периодонтальной связке и возможно проявляется эпителиальными клетками Малассе. Недавнее исследование активности кластных клеток в модели асептической резорбции зубного корня показало дополнительную поддержку для прогрессии резорбции в отсутствие периодонтального эпителиального упора.

Кажется что все типы резорбции разделяют общие клеточные механизмы. Резорбция зубов следует из активности клеток, называемых одонтокластами, которые морфологически подобны(если не идентичны) остеокластам. Структура и функции остеокластов были широко изучены и рассмотрены. Определённые свойства\особенности были общими у всех типов резорбции. За последние годы произошли значительные шаги вперед в понимании дифференцирования и активации остеокластов за счёт анализа некоторых факторов, включающих РАЯК (рецептор активатора ядерного фактора каппа B) сигнальную сеть в остеокластах. Проанализированные факторы включают в себя семейство связанного фактор некроза опухоли (ФНО), рецепторы фактора некроза опухоли(рФНО)\ФНО-подобные белки: остеопротегерин (ОПГ), РАЯК и лиганд РАЯК (РАЯКЛ) , которые коллективно регулируют функции остеокласта. Данная система может активироваться после физических, химических или микробиологических повреждений или постзиготическим геном.

Классическая внешняя воспалительная (инфекционная) резорбция широко изучена и обычно следует после вывиха или травмы с повреждением цемента зуба и некрозом пульпы с бактериальной инвазией. Остеолитическая воспалительная реакция на продукты бактерий, которые передаются из пульповой камеры на внешнюю поверхность корня, включает активацию кластов приводящую к резорбции зуба и кости. Данный тип резорбции рентгенологически имеет вид «миски\чашки» и включает зуб и смежную кость. На Рис. 20 представлен пример: верхний центральный резец, который был вывихнут и реимплантирован 6 месяцами ранее. На рис. 21 показаны гистопатологические проявления зуба с внешней воспалительной резорбцией корня. Гистологические особенности внешней воспалительной резорбции корня включают наличие многоядерных кластных клеток в дентине и внутренней поверхности кости, наличие хронических воспалительных клеточных инфильтратов и зубчатом появлении резорбции дентина и кости.

Безымянный.jpgРис.20. На рентген-снимке верхнего левого центрального резца 9-летней девочки, который был реимплантирован 6 месяцев назад из-за полного вывиха, наблюдается обширное воспалительная корневая резорбция. К сожалению, она была не в состоянии посетить последующие осмотры. 
Безымянный.jpgРис. 21. Гистологические проявления внешней воспалительной резорбции корня, содержат многоядерные кластовые клетки прилегающие к резорбированному дентину и кости. Хронический воспалительный клеточный инфильтрат также присутствует в этой области. (Гематоксилин-Эозин. Увеличение х50) (courtesy Dr.Angela Pierce.) 

Существуют различия в поведении, патологии и рентгенографических особенностях многих случаев инвазивной цервикальной резорбции и классически описанной внешней воспалительной корневой резорбции. При инвазивной цервикальной резорбции пульпа остаётся живой до позднего резорбтивного процесса, пульпа защищена слоем предентина и дентином, в то время как пульпа некротизируется и воспаляется до того как происходит внешняя резорбция корня. Прогрессивная резорбция в ИЦР характеризуется врастанием сосудисто-волокнистой ткани на ранних стадиях и позже фибро-костной тканью. Которая также ложится на резорбтивную поверхность дентина. Созданные каналы резорбции прячутся в дентине и могут связываться с периодонтальной связкой. В то время как области и всасывания и репарации костной ткани могут наблюдаться в некоторых случаях внешнего воспалительного всасывания, другие фибро-костные реакции, замеченные в ИЦР, кажется, уникальны для внешней периодонтальной резорбции.

Очень важна для диагностики и дальнейшего лечения инвазивной цервикальной резорбции интерпретация ретген-снимков. Важно отдифференцировать внешнюю резорбцию от внутренней воспалительной резорбции и внутренней резорбции корневых каналов, как определили Andreasen and Andreasen. Внутриканальная воспалительная резорбция может быть идентифицирована как однородное расширение корневого канала.

Внутреннюю замещающую резорбцию труднее отдифференцировать от внешней инвазивной цервикальной или корневой резорбции потому что резорбтивные ткани имеют те же гистопатологические характеристики и следовательно — похожую рентегнографическую картину. Хотя поражение было отнесено к форме внутриканальной резорбции, существуют экспериментальные данные, по которым можно предположить, что резорбируемая ткань также получена из периодонтальной связки.

В случае внутренней замещающей резорбции, будет наблюдаться отсутствие рентгеноконтрастной границы между каналом и изображением резорбции в дентине.

Инвазивная цервикальная резорбция в прошлом часто диагностировалась как внутренняя резорбция. В 1971 году был предложен патогенез некого «внутреннего» резорбтивного поражения, но на самом деле, как выяснилось впоследствии, это было поражение пульпарного происхождения, которое затронуло периодонтальную связку. Позже, знаменательное исследование, выполненное Makkes and Thoden Van Veltzen, продемонстрировало внешний периодонтальный источник для (инвазивной) цервикальной резорбции корня зуба.

В то время как природа этого интересно сложного патологического процесса остаётся спорной, лечение инвазивной цервикальной резорбции вызывает конкретные клинические проблемы. Агрессивность данного типа резорбции варьируется, и несмотря на очевидно полное удаление резорбтивных тканей, в некоторых случаях она может рецидивировать. Это может произойти из-за развития нового участка резорбции в соседнем или удалённом от первичного очага месте. Либо, может происходить продолжение развития резорбции, если не все резорбтивные ткани были удалены, особенно в глубоко проникающих каналах, наличие которых является особенностью данного типа резорбции.

Местное применение трихлоруксусной кислоты для лечения данных резорбтивных поражений объясняется доказанным действием данного вещества вызывать коагуляционный некроз, не затрагивая соседние ткани. Ожидалось, что кислота затронет не только резорбтивные ткани в теле поражения, но и более глубокие и часто взаимосвязанные каналы. Результаты клинического исследования, в котором трихлоруксусная кислота использовалась в качестве агента для лечения различных степеней инвазивной резорбции, дают основания для сравнения с другими методиками лечения, которые до настоящего времени были только детализированы в нескольких случаях периода наблюдения от нескольких месяцев до 10 лет.

Техника направленной тканевой регенерации — привлекательная альтернатива лечения, но для того чтобы в полной мере оценить успех этих и других регенеративных методов, необходимо провести дальнейшее клиническое исследование. Другой возможный путь лечения включает в себя применение комбинации Emdogain (Biora, AB Malmo, Sweden) and Bio-oss (Osteohealth, Luitpold Pharmaceuticals, Shirley, NY, USA), которые обладают очевидным преимуществом в регенерации некоторых локализованных периодонтальных поражений с потерей кости. У данной методики существует преимущество — нет необходимости использовать мембрану. Местное применение бисфосфатов, антикластных агентов для лечения остеопороза, может предложить другую возможную терапию.

К счастью, инвазивная цервикальная резорбция — относительно редкое заболевание, но оно может вызвать большое беспокойство у пациентов, затронутых данным патологическим процессом. Идентификация факторов потенциальной предрасположенности может позволить осуществить некоторые превентивные меры, но будем надеяться, что дальнейшее исследование этиологии и патогенеза данного процесса обеспечит основание для улучшения методов лечения. Инвазивная цервикальная резорбция также возникает и у кошек, со схожими клиническими, рентгенологическими и гистологическими особенностями, что даёт возможность для исследования других путей возникновения данного патологического состояния.

Грохотова Мария

Комментарии