Эндодонтия

Фрактуры зуба

  3716

Фрактура зуба (трещина) представляет собой нарушение целостности коронки или корня зуба, которая возникает вследствие длительной хронической механической травмы. При прогрессировании она может привести к выраженным повреждениям тканей зуба. 

Безымянный.png

Трещины в 100% случаев инфицированны.

Несмотря на то, что фрактуры зубов в клинической практике встречаются часто, в отечественной литературе они освещены недостаточно. Исследования относительно частоты разных видов фрактур проводятся в основном зарубежными учёными.

Анализируя данные литературы можно отметить, что наиболее приемлемая классификация фрактур разработана Американской Ассоциацией Эндодонтистов (AAE). Согласно данной классификации различают:

— Crack tooth syndrom (синдром расколотого зуба) — объединяет в себе все виды трещин, которые встречают в эндодонтически нелеченных зубах;

— Vertical root fracture (вертикальная фрактура корня) — трещины в корне зуба, прежде леченного, в связи с эндодонтической патологией.

Безымянный.png

Безымянный.png

Синдром расколотого зуба (СРЗ) впервые описал Cameron в 1964 году. Характерной особенностью данной патологии является наличие трещины, которая локализуется в коронковой части зуба (чаще моляра) и редко уходящая в область корня.

Среди этиологических факторов СРЗ выделяют:
— вредные привычки (кусание ручек, открывание бутылок);
— парафункции мышц;
— употребление приемущественно твёрдой пищи;
— анатомические особенности (глубокое межбугровое соотношение);
— медиально-оклюзионно-дистальные (МОД) полости;
— наличие парапульпаных штифтов;
— наличие больших пломб без оклюзионных контактов;
— чередование холодной и горячей пищи (особенно летом);
— пирсинг — создание прокола в мягких тканях полости рта (язык, губы, щека) с ношением в нём украшений

Классификация СРЗ (по ААЕ):
— craze line (поверхностная трещина);
— fracture cusp (сколотый бугор);
— cracked tooth (треснувший зуб);
— split tooth (расколотый зуб).

Craze line — имеет наибольшую частоту встречаемости. Трещина расположена только в эмали. Жалобы пациентов как правило отсутствуют. Диагностика состоит в визуализации, окрашивании красителями, высушивании зуба. Так же можно использовать фотополимеризационную лампу (располагая светодиод парралельно зубу) или трансиллюминацию. Специфического лечения не требуется, только при пожеланиях пациента можно провести малоинвазивный метод лечения (инфильтрация композитом)

Безымянный.pngПоверхностные трещины в пределах эмали

Fracture cusp — следующий этап распространения трещин, которая уже локализуется в дентине и напоминает гиперчувствительность при воздействии холодного раздражителя. Возможно вовлечение пульпы, что будет требовать эндодонтического лечения. Если пульпа не вскрыта — рекомендована реставрация.

Безымянный.png

Скол бугра без вскрытия пульповой камеры Cracked tooth — состояние при котором имеется трещина, идущая через всю поверхность зуба или только с одного края в мезио-дистальном направлении. Возможна под старой пломбой. Следует обратить внимание на дистальный край зуба, ограничивающий дефект, так как вся жевательная нагрузка сосредотачивается именно там.

Безымянный.png

После удаления пломбы имеется трещина, идущая в мезио-дистальном направлении Безымянный.png

Трещина на дистальном крае зуба 3.6 Если трещина распространяется под десной, то появляется позитивная горизонтальная перкуссия и тонкий, узкий, единичный пародонтальный карман в нетипичном месте

Безымянный.png

Фрактура, проходящая через всю мезиальную  стенку зуба 1.6 Пациент может жаловаться на боли при жевании, характерно не при закрывании рта, а при открывании (проба заключается в следующем: медленно закрыть рот, сильно сдавить, а после резко открыть. Происходит удар отломков и давление на одонтобласты, что вызывает боль).

Безымянный.png

Проба на открывание Интраоральная рентгенография не является информативной так как трещина проходит в мезио-дистальном направлении. Конусно-лучевая компьютерная томография верифицирует, если толщина фрактруры ≥ 0,1 мм.

Безымянный.png Безымянный.png
При отсутствие зуба 4.8 жевательная нагрузка в большей степени приходит на дистальную поверхность зуба 4.7. Интраоральная рентгенография и клиническая картина

Лечение заключается в полном иссечении трещины. 

Безымянный.png
Безымянный.png
Трещина на мезиальной стенке, которая не проходит в корень. Вид до и после полного иссечения

При этом если нет вовлечения пульпы рекомендовано покрытие коронкой или оверлеем. Если вовлечение есть и линия не проходит по дну пульповой камеры, стратегия следующая:

— минимально-инвазивная эндодонтия (2% конусности инструментов);
— самый жесткий кламмер;
— обтурация методом 1 штифта;
— покрытие коронкой. 
прогноз зуба, как правило, благоприятный.

Безымянный.pngВовлечение пульпы, но линия не проходит по дну пульповой камеры. 

1.png 2.png 3.png
Минимально-инвазивная эндодонтия зуба 3.6, после выявления трещины проходящей по своду пульповой камеры

При наличии трещины, проходящей по дну пульповой камеры, наступает следующее состояние — split tooth, характеризующееся полным расколом зуба. Состояние длится долго, возникает осложнение в виде пульпита и периодонтита. В данном случае лечение радикальное (спланированное удаление и имплантация зуба).

Безымянный.png Безымянный.png
Расколотый зуб 1.6. Линия фрактуры проходит по дну пульповой камеры

Если зуб был ранее эндодонтически лечен, он более подвержен вертикальной фрактуре корня (ВФК). Не стоит путать данную патологию с переломом.

Безымянный.png
Безымянный.png
Безымянный.png
Травма зуба 2.4: при клиническом обследовании, интраоральная рентгенография, конусно-лучевая компьютерная томограмма

Из основных причин ВФК следует выделить следующие:
— нарушение эмалевой целостности (кольца)
— чрезмерная потеря пришеечных тканей при создании доступа к корневым каналам

Свод пульпы можно условно представить в виде древнеримских архитектурных арок. Известен факт, что при потере хотя бы одной структурной единицы произойдёт ослабление конструкции до полного уничтожения.

Безымянный.png

Колизей, Рим

Безымянный.png Безымянный.png
Целостность эмали, распределение физиологической нагрузки
Безымянный.png Безымянный.png
Нарушение целостности эмали, распределение физиологической нагрузки

Такую аналогию можно проследить у свода пульпы — даже при создании доступа полостью 1 класса по Блэку происходит уменьшение устойчивости зуба на 5%, 2 класса — 20% и полости МОД — на 63% (что было доказано на детекторе деформации. Согласно биомеханике зуба даже физиологическая нагрузка будет приводить к большему напряжению стенок, что в последствии приведёт в трещине, ход которой будет более вертикальным.

Безымянный.pngДетектор деформацийБезымянный.png

Направление линии фрактуры в зубе с не проведенным и проведенным эндодонтическим лечением

Исходя из изложенного, можно сделать вывод о том, что вовлечение мезиального и дистального краёв зуба находится в прямой зависимости от возникновения ВФК. Поэтому перекрытие бугров создаёт профилактику ВФК.

Безымянный.pngПолость МОД: с целью профилактики ВФК рекомендовано перекрытие бугров оверлеем или полной коронкой

Безымянный.pngВид полости доступа после проведенного эндодонтического лечения зуба 3.7 Безымянный.pngПосле фиксации ортопедической конструкции

Ещё одной причиной возникновения ВФК, которая заслуживает отдельного внимания, является потеря пришеечных тканей на этапе создания доступа или при подготовке корня под штифтовую конструкцию. Чем больше потеря пришеечных тканей — тем меньше сопротивление физиологической нагрузке. При первичном эндодонтическом лечении доступ рекомендовано формировать фиссурным бором с ультразвуковой коррекцией.

Безымянный.pngПрямолинейный доступ в зубе 3.4 создан шаровидным бором, в зубе 3.5 - фиссурным

Безымянный.png Безымянный.png
Потеря пришеечных тканей при подготовке под штифтовую конструкцию
Безымянный.png Безымянный.png
Потеря пришеечных тканей при подготовке под штифтовую конструкцию Безымянный.png Определяется узкий единичный карман и  коронарно расположенный свищевой ход в зубе 2.1  Безымянный.pngСинус тракт зуба 1.4

Обязательным дополнительным методом исследования является рентгенологический: наблюдается дефект в виде «капли» («halo-lesion»), вовлекается апикальная часть корня и поднимается по боковой поверхности.

Безымянный.pngДефект в виде «капли» на компьютерной томограмме

Для исследования зуба на наличие ВФК при использовании компьютерной томографии неоходимо удалить предыдущий обтурационный материал, так как возможны артефакты, возникающих от контрастных веществ. В отличие от СРЗ, распростанение приемущественно букко-лингвальное.

Безымянный.pngКлиническое обследование зуба 1.5

Безымянный.png Безымянный.png
Интраоральная рентгенография зуба 1.5: диагностическая и после удаление предыдущего обтурационного материалла

Стратегия выявления ВФК следующая: наличие клинической симптоматики (свищ или единичный карман) диктует проведение ортоградной ревизии и рентгенологического анализа на наличие вертикальной фрактруы. При этом, если трещина не найдена, проводят активную ирригацию и временную обтурацию (с использованием водного раствора гидроокиси кальция). Во второе посещение (через 7–14 дней) в зависимости от симптоматики: если синус тракт закрылся или карман исчез — это указывает на сочетанную эндо-паро патологию с эндодонтической первопричиной. Зуб подлежит трёхмерной обтурации с немедленным коронарным восстановлением, прогноз — благоприятный. Если симптоматика остаётся — это напрямую указывает о ВФК

Лечение данной патологии радикальное — спланированное удаление и имплантация.

Безымянный.pngСвоевременная диагностика и правильно выбранная стратегия ведения фрактур зуба являются залогом успеха в ежедневной практике каждого врача-стоматолога.

Комментарии